电子病历（electronic medical record，EMR）正在改变现代医学实践的面貌。对质量评价报告的日益强调、数据驱动的文书工作、以及及时的编码和记账要求均迫使全美的医疗机构积极采用最新的EMR技术。这些EMR系统对传统的患者-医师关系产生了深远的影响。

在使用了最新的EMR一年之后，一名约翰霍普金斯医院的住院医师Roy E. Strowd Ⅲ博士分享了他的经验，并对EMR对患者-医师交流的影响作出了个人的预测。该文发表在近期Neurology杂志Right Brain（感性一面）栏目上。在EMR技术广泛应用于我国的今天，希望本文能对读者有所启迪。

“我还能记得第一次见到一名患者使用（新式电子病历）的情形。那可能是我实习期的最低潮时刻。手里拿着EMR系统中的顶级设备，我却感到患者却在千里之外。我可能还无法扔开那种立刻把电脑扔在一旁，直接和患者当面交流的念头。”

这是一年前，笔者在一封电子邮件向同事诉说的话。那时笔者所在医院使用最新的EMR系统还没多久。笔者当时充满了希望和兴奋之情，希望新技术能如其设计初衷一样，改善效率，优化文书；仅仅认识到一项可能的问题。在这项新的强大的EMR技术花里胡哨的外表之下，笔者觉得和患者之间被割裂开了。

现在，在使用一年之后，笔者发现自己和EMR的问题依旧。笔者在这一年里掌握了很多这些系统大肆鼓吹的卖点：能就药物副作用生成一本患者宣教小册子、载入一份预置的信件并发送给相关医师、或是通过病人客户端发送或接收信息等等。笔者已经熟悉应用系统，并以之改进患者宣教、有效地和相关医师联系、以及及时回应患者反馈。但是，笔者还是体会到深深的疏离感。

作为E时代的一员，可能没有人会认为笔者会挣扎于此。笔者用iPad看最喜欢的电视剧，在社交媒体上和朋友们联系。笔者的iPhone不仅仅是电话，还是婴儿监控器、DVD放映机、24小时电子邮件服务器、菜谱生成器、家庭保安器等等。尽管现代技术在笔者的日常生活中无处不在，可是笔者还是觉得EMR阻碍了患者-医师之间的交流。

很久以前就有人认识到了现代技术对患者-医师关系的影响。先前对EMR相关影响的研究强调了助益和阻碍并存。一名7岁女孩将这种显而易见的疏离感画成了一幅画：当她微笑着坐在问诊桌前时，她的医师正狂热地对着电脑打字，医师的背对着她和其它所有人。

这种疏离感是明显存在的，但是原因却少有人知。可能包括检查室的人体工学设计、医师时间有限、文书工作要求的不断增多、或者是病历本身。

根据权威字典，病历是“患者医疗信息的记录”。可实际上，今天的EMR包含了多重目的：

1、文书工作：意味着记录医师和患者临床交流的全部细节；

2、记账：意味着记录费用，供保险公司或其它支付机构提供服务所用；

3、编码/医师给付/资源分配：意味着主管机构和其它单位通过其提供服务的细节和能力；

4、法律证明：意味着法律文件，以及患者医保账户的决定和交流。

对于这些看似毫不相干的功能，通常会用一种思路解决。作为其核心，病历成为了一种交流手段，从一人到另一人、到保险公司、到健保系统、或者到法律机构。这些是不是已经妨碍了病历最重要的功能——医师和患者之间的交流呢？

关于这个问题的文献报道结论驳杂。2000年代早期的研究提出了EMR广泛应用可能危及患者意见表达的担忧。长期以来以色列在EMR应用方面全球领先，该国的研究发现医师平均在电脑前花费23-55%的接诊时间。

这些研究发现，使用电脑对社会精神问题、移情作用、安慰患者和总体上的病人中心地位有着负相关作用；打字过程对患者-医师对话过程是显着的阻碍因素；高达92%的医师感到EMR干扰了患者-医师交流。

包括加拿大和美国在内的其它国家研究也报道了相似的发现。在美国一项针对初级健保机构门诊病人的研究中，医师花费40.6%的接诊时间浏览或使用电脑，其中大多时间内未与病人进行交流。这种异化患者