作为“新医改”的重要配套措施之一，城乡居民大病医疗保险施行已满周年。这项政府向商业机构购买公共服务的尝试在过去一年呈现“有喜有忧”的格局。

一方面是参保人员持续增加，政策受益面扩大；另一方面是部分地区筹资水平与保障水平不匹配，商业保险机构盈利空间过窄，制度的可持续性堪忧。

筹资水平不尽如人意

据中国社科院世界社保研究中心统计，截至2013年8月24日制度实施一周年之际，全国共有27个省份出台了城乡居民大病保险实施方案。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

根据发改委、卫生部等六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），大病保险保障对象为城镇居民医保和新农合的参保（合）人。

与城镇职工医疗保险相比，城镇居民医保和新农合的报销比例过低，易导致“因病返贫”。《意见》出台的目标是力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，规定大病保险补偿实际支付的比例不低于50%。

《意见》下发一年来，各地执行情况苦乐不均。除青海等少数省份实现了制度的全省运行，全国大部分省份仍然以局部试点为主，制度的覆盖面有限。

国务院医改办原副主任徐善长在24日中国社科院世界社保研究中心举办的大病保险座谈会上表示，筹资水平是大病保险制度一个非常关键的指标，直接影响到起付线和政策的实施效果。但实践中这一指标落实得不理想、一些地区筹资水平偏低。

按照制度设计，大病保险并不需要参保人另外交纳保费，而是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，这两项基金有结余的地区利用结余来筹集资金，结余不足或是无结余的地区则多渠道筹资。

从各地出台的方案来看，除青海、吉林的筹资水平较高达到50元以上，大部分地区的筹资水平并不高，比如最新出炉的武汉市方案规定城市居民筹资标准为27元、农村居民筹资标准为24元，辽宁省规定城镇居民不低于20元、农村居民不低于15元；还有一些地区以当地城乡居民当年医保筹资标准的5%或6%来制定标准，筹资水平亦过低。

徐善长表示，地方政府没有必要担忧筹资水平过高引发制度不可持续，大病保险是医疗保险制度的拓展和延伸，基本医保的制度设计可以支持大病医保的筹资水平。去年曾测算大病保险筹资全国平均水平应为40元，发达地区和欠发达地区有所不同。

江苏省苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明表示，近年来虽然对苏州医疗保险的结余率做出了严格控制，但仍然足以支付每人30元的大病保险保费。同时为了增加政府在大病医疗的责任，苏州财政在30元的基础上再支付每人10元。“这也是实现大病保险多渠道筹资的一种尝试。”

徐善长还表示，筹资水平与保障水平密切相关，不同地区之间的保障水平差距过大，有些地区起付线为5000元，而有些省份则达到了20000元。在他看来，起付线高到两万以上，政策效果将不明显，也难以解决因病返贫的问题。

保险公司盈利空间有限

城乡居民大病医疗保险是继上世纪90年代“旧农保”之后，政府再一次向商业保险公司开放社保领域，进行政府购买公共服务的尝试。

《意见》规定，城乡居民大病保险的承办采取向商业保险机构购买大病保险的方式，卫生、社保、财政等部门制定筹资、报销、补偿等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业机构。

一位熟悉地方医保运行的业内人士向本报记者透露，一些地方政府并不愿意把这项业务交由商业机构来办，一些地区还出现了社保和商保相互争夺的局面。

社保部门不愿意放手的原因：一是他们认为自己可以做；二是他们认为社保经办机构不能提取管理费，而商业保险公司可以提取管理费，因此会有不平衡。

徐善长认为，地方政府必须尽快转变观念，《意见》的目的就是要在公共服务领域引入竞争机制，从而提高公共服务的效率。