虽然各种抗抑郁药物差异并不大，但每种抗抑郁药都有它独到的优势，对于一些特定患者，总有一款是最适合他的。临床上遇到的患者，大多不是单纯的抑郁症，还可能同时伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等。

对于伴随以上症状的抑郁症患者，哪些抗抑郁药物最适合他们呢？假说是你遇到这类患者，你会怎么用选择抗抑郁药？你的心里真的有底儿吗？来自克利夫兰医学中心精神心理科的shul医生，在ClevelandClinicJournalofMedicine（CCJM）杂志上，对此进行了一一解答。

下面这篇文章无论标注多少个星都无法匹配其重要性，满屏的干货，没有废话，都是点滴的用药经验。建议每个临床医生收藏，因为抑郁症患者那么多，保不准你现在手里面的患者就伴有抑郁症。

基础实验室检查

在开始对患者进行抗抑郁治疗前，建议先取得一组基线时的实验室检查结果，以便排除导致患者产生抑郁症的躯体原因，或者更好的指导应用抗抑郁药。（比如，对于肝功能不全的患者，是不建议用度洛西汀的。）

推荐做以下检查：血细胞计数、代谢组检查、测定TSH水平。有时候也推荐做一个心电图，因为一些抗抑郁药可导致患者QT间期延长，或合用其他药物导致血药浓度升高而致QT间期延长。

治疗时的注意事项

根据作用机制的不同，抗抑郁药物常常分为以下4类：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研究表明，对于机制相同的不同种药物，其疗效差异较小。

1.用药原则

在开始抗抑郁药物治疗时，要遵循用药原则：起始量要低、缓慢加药，一般建议起始剂量为常规剂量的一半，若患者能耐受，每隔2周逐渐加量，这种方法，能将抗抑郁药物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始剂量为10mg，然后根据患者的耐受程度和疗效再逐渐加量。

也就是说，即使对同一种药物，由于个体差异，其疗效和副作用都可能不一样，但一样的是，按照抗抑郁药物的应用原则，可将副作用降至最低，同时，也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。

2.副作用问题

对于抗抑郁药物的副作用问题，其实所有事物都是具有其两面性的，抗抑郁药物也一样，起到治疗作用的时候，也会导致副作用，但当选择抗抑郁药物时，根据其机制，一般是可以预测其副作用的，往往作用短暂，预后较好的，可以告知患者，让其放心。

对于抗抑郁药物的副作用问题，我们将在以后的文章中再具体讨论，请平时多留意微信公众号「精神时间」的文章。

3.评估疗效

如果患者服药4-6周后，应答不佳，则需要考虑换药了。若患者曾用某种SSRI类的药物，下次用药可以选择另外一种SSRI类的药物或SNRI类的药物。然而，假如用了两种SSRI类的药物都不起效，则选择SNRI类的药物。

换药的时候，需要逐渐减量，一则是避免撤药反应，二则是减少因换药而导致的潜在不良反应，如CYP450相互作用、5-HT综合征、高血压危象（当换用MAOI时）。

4.注意药物之间的相互作用

所有的SSRI和SNRI类的药物都经过肝脏代谢，当这些药物联用的时候，通过抑制CYP450，影响其代谢率，从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。

对于TCA类药物来说，如果担心其毒性反应，可以做一个血药浓度的检查。若是TCA需要与SSRI或SNRI类联用时，一定要警惕药物之间的相互作用，TCA的血药浓度非常高，可能会导致QT间期延长。

具体用药

1.单纯抑郁症患者的处理

对于只是单纯的抑郁症，而不存在明显躯体问题的患者，抗抑郁药物通常首选SSRI类。

一般而言，在2周内，抑郁症状就会有所改善，在治疗4-6周内可以获得最佳应答，若效果不佳，可以考虑额外增加增敏剂或换用另一种抗抑郁药。

2.伴有慢性疼痛

抑郁症患者通常伴有疼痛，并且两者之间会形成恶性循环。当患者同时存在抑郁症状和疼痛时，一般首选SNRIs和TCAs。

一些SNRIs药物，例如度洛西汀和米那普仑，已经批准用于特定的慢性疼痛患者，如纤维肌痛。有时