岁末年初，有关公立医院药品采购“二次议价”的讨论和传言甚嚣尘上，业内甚至有消息称主管部门正在研究相关政策。一切好奇与关心都源于医改进入“十二五”阶段后，公立医院开始攻坚医药分开。

医药分开涉及医院、医生，药企、医药代表，还涉及政府在医药市场中的角色定位，错综复杂、阻力巨大。国务院医改专家咨询委员会委员李宪法甚至认为，医药分开是公立医院改革中最艰难一环。

在过往的实践中，曾出现过集中采购、二次议价、药房托管、药房剥离等等多样的实践和讨论，但或收效甚微或难付诸实践。目前，在北京、深圳和县医院等试点改革中，取消药品加成又成为核心措施。而这些改革亦面临去向何处的难题。

不难看出，诸多指向医药分开的措施和思路均指向局部环节。李宪法认为，在当前的情况下，推动药品流通改革仍旧必须从整体上进行政策设计。“药品集中采购是经济上分开的最佳实现方式。”李宪法将医药分开的关键指向了人们最为熟悉的药品集中采购。

二次议价难以奏效

问题1：你如何看医药分开在公立医院改革当中的影响？

李宪法：公立医院改革试点工作至今未能取得突破性进展，与医药分开的政策内涵模糊直接相关。而且，在公立医院改革需要克服的诸多难关中，唯有医药分开涉及的利益相关者最多，改革的阻力也最大。医药分开改革的成败，既关系到公立医院，也关系到数以百万计的医药代表、成千上万家药品生产经营企业的前途和命运。

推动医药分开改革，首先要正确处理破除以药补医机制与医药分开的关系。药品加成与处方回扣是两条道上跑的车。破除以药补医机制能够取消药品加成，但无法根除处方回扣。破除以药补医机制不等同于医药分开改革，更不能取代医药分开改革。

不过，破除以药补医机制仍然对公立医院改革影响巨大。它消除了医院管理者与医务人员之间长期存在的利益趋同现象。取消了药品加成，公立医院的药品供应部门将由利润中心转变为成本中心，医院管理者对医药分开的态度将由现在的“要我做”转变为“我要做”，在医院管理层面排除了医药分开改革的利益羁绊，为医药分开提供了千载难逢的政策机遇。

问题2：在如何彻底实现医药分开方面，部分观点支持放开二次议价，你怎么看？

李宪法：现在有些讨论称，应该将实践中长期潜在的二次议价制度化，我不这样看。

首先，在一个医疗机构非常强势的买方市场上，二次议价无法体现公平交易原则。以省为单位统一遴选的入围药品进入医疗机构的竞争十分激烈，企业必须进行各种形式的二次促销，无论医疗机构的要价是否合理，企业最终都必须接受。第二，政府无法通过二次议价发现市场形成的药品价格。二次议价之后出现的返利形式将是经销商整体返利，而不再具体到每种药品的价格。这样的话，政府几乎很难再发现药品的真实价格。

再有，二次议价不合法。二次议价抛开了招标文件规定的合同条件，医疗机构与经销商商定的总价折扣实质性背离中标药品买卖合同，直接违反了招标投标法。

药房托管不是真正医药分开

问题3：医改还有一个受到关注比较多的举措，就是药房托管。这能实现医药分开么？

李宪法：药房托管的理念始于1990年代。在新医改之初，我曾提出这种模式存在几个难以克服的缺陷：药事服务是医疗服务的重要组成部分，将药剂科托管出去，意味着医疗服务被人为割裂；由企业托管，将无法继续享受税收优惠政策；独家企业垄断公立医院药品采购渠道，无法维护医药市场的公平竞争，也不能充分满足公立医院的药品使用需求。

医改三年中，仍有部分地区将药房托管作为医药分开的政策选择，但并没有取得进展。我认为主要原因是，药房托管不是真正的医药分开。

从分业的角度看，药房托管无法实现处方权与调剂权的分离，由药品经营企业提供的药事服务也不可能制衡医生的处方用药，门诊药房改变了经营者但并没有脱离医院；从分开管理的角度看，药房托管不能实现公立医院药事服务业务活动与经济活动的分离，无法切断药品销售与医院运行之间的经济利益联系，难以遏制医药购销中的商业贿赂。