医疗保险定点放开后，地方政府有可能从协议定点、招标定点两种模式中进行选择。不同的改革策略对药品市场将有着不同的影响。

10月14日，国务院发布《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，取消基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构资格审查，并没有明确将相关权限下放省、市或县，因为设置定点药店或定点医疗机构行政许可的权限本来就在他们手中。所以，对“取消对象”的理解将关系到地方政府的改革策略，而不同的改革策略对药品市场也会发生不同的影响。

地方改革的尝试

国务院此项改革的精神在于简政放权，发挥市场的竞争作用。那么地方政府会怎样理解“取消”这一行为？是放开完全不管？还是只是取消行政审批？对于定点机构的数量和申请时间是否限制？人力资源与社会保障部门还会不会参与管理？

根据1999年颁布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，定点零售药店要经统筹地区劳动保障行政部门行政许可，社会保险经办机构确定，定点医疗机构基本上也沿用了相似的行政审批程序，也就是两者均实行双审批管理模式。在执行这个文件的过程中，湖南、广东深圳以及江苏镇江进行了新的政策创新，前两者倾向于协议定点，后两者倾向于招标定点。

其一，仅对零售药店进行协议定点，定点医疗机构维持原有管理模式。这种模式以湖南省为代表。2009年4月，该省颁布了《关于实行医疗保险协议零售药店管理的指导意见》，取消医疗保险定点零售药店资格行政许可，保留医疗保险经办机构遴选定点零售药店、协议签订、管理考核、费用结算和基金安全等管理职能，协议周期为1年。该项政策简化了审批程序，成为协议定点模式的早期尝试。但是，该省对于定点医疗机构的管理维持了原有的双审批管理模式。

其二，对零售药店和医疗机构均实施协议定点。广东省深圳市在这方面进行了政策尝试。2014年12月，《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》和《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》规定定点机构数量、申请时间完全放开，不作限制；定点零售药店、定点医疗机构根据《深圳市社会医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》、《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评打分，深圳市社会保险机构审核自评85分以上的相关证明资料确定定点资格并签订协议，协议周期为2年。这项政策相比湖南省通过自评评分加大了定点机构的参与，同时将审批行为变为市场上的合同行为。

其三，招标定点。这种模式以江苏省镇江市的政策实践为代表。远在2008年9月，该市就针对医疗保险定点资格静态化的问题，在《镇江市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》、《镇江市社会医疗保险定点零售药店管理办法》中，明确对定点资格实行每3年一个周期的动态管理。2014年9月，该市响应国务院简政放权的精神，取消了人力资源和社会保障部门、医疗保险经办中心两道审批程序，并将相关职能移交镇江市政务服务管理办公室招投标中心，以招标方式确定参与医疗保险报销的药店、医疗机构。这种政策实质上将定点资格的行政许可变成了市场上的招标行为，但是相比广东省深圳市，对定点机构的数量、准入时间均有限制，同时将深圳“机构自评和政府审核相结合”的定点机构确定方式变为了招标评价。

可见，地方改革的尝试多是用市场的合同管理取代政府的行政审批，政府作为市场主体参与医疗保险的运作。改革的焦点在于原有医疗保险政策设计中的哪些政策要素可以取消，哪些政策要素需要保留。而在这里面最重要的政策设计在于定点零售药店和定点医疗机构的数量限制、时间限制（准入时间、协议周期）和遴选标准。不同的政策组合将产生不一样的药品和医疗市场利益分布。

药品和医疗市场的利益重分

如果采用招标确定定点零售药店和定点医疗机构的模式，那和原有的双审批模式，没有本质的不同，对于定点机构的数量和准入时间均有比较大的限制，这并没有充分发挥市场的作用。与之相比，协议定点可能是管制相对较轻的一种公共管理模式。但是，这种模式仍然要看对于定点机构数量、时间的限制是否严格，尤其要看协议定点的遴选标准怎样设计。