但由于医疗科技的日新月异和诱导医疗需求，仅采取排除法界定合规医疗费用范围，难免遇到当医疗费用急剧增长时，一方面大病患者个人支出将显著增加，同时大病保险基金的支出压力也会陡增的情况。

正因为如此，城乡居民基本医保经办部门多反对采取“排除法”界定合规医疗费用，各省份亦多鼓励有条件的地区将部分政策范围外的医疗费用纳入合规医疗费用。

以山东省为例，当大病保险保障对象由新农合参合人员扩展到全体城乡居民，根据山东省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)〉的通知》、《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》等文件，大病保险的合规医疗费用由“排除法”，回归到城乡居民基本医保的报销范围。山东省大病保险合规医疗费用“缩水”，反映了当前不同部门和不同地方对合规医疗费用的不同认识，也反映了简单利用“排除法”界定合规医疗费用范围并非长久之策。

界定范围还需“排除法”和“准入法”双管齐下

总的来看，大病保险合规医疗费用限定在城乡居民基本医保的报销范围，难以提高大病患者的保障水平，也不能实现大病保险实际支付比例不低于50%的政策目标。但是，过度扩大合规医疗费用范围，又将带来医疗费用的快速增长，影响大病保险基金的收支平衡，同时又将削弱大病保险的保障效果。为建立健全大病保险制度，提升大病保险的保障水平，必须通过精细化管理，科学界定合规医疗费用范围。

从当前来看，界定合规医疗费用范围，应坚持“保必需、防诱导、除奢侈”的原则，以城乡居民基本医保报销范围为基础，同时采用“排除法”和“准入法”。

首先，大病保险应明确列明特需医疗等不予支付项目的负面清单。其次，大病保险合规医疗费用应在城乡居民基本医保报销范围的基础上，通过药物经济学的评估与遴选，纳入治疗必需且疗效明确的药品、诊疗项目或服务设施。采用“准入法”纳入合规医疗费用的项目要建立动态调整机制，同时结合公立医院药品集中采购办法，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制，通过竞价谈判，降低准入项目的支付价格。总之，只有通过精细化的管理，科学界定并建立合规医疗费用的动态调整机制，才能实现大病保险支付比例应达到50%以上的政策目标。