近期，围绕医保局的话题众说纷纭：包括首任局长来自何方、办公机构设置，更有甚者竟然从电视媒体中的相关画面中找到了医保局的办公地点……这种执着的精神，让曾写出过“云想衣裳花想容，春风拂槛露华浓”的李白，情何以堪。

那么，被形容为“超级绿巨人”的医保局，为何难产？笔者本着探（BA）究（GUA）的态度，揣测有以下四点分析：

 “三保合一”并没有那么简单

2013年3月下发的《国务院机构改革和职能转变方案》指出，将减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，理顺部门职责关系，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别整合由一个部门承担。而根据国发办2016年3号《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的要求，在2016年年底要求各地做出两保合一的落实方案，在部分省区试行三保合一的制度。

而“三保合一”的主要聚焦点是筹资保障标准如何一致以及资金管理方如何达成统一。相关数据及分析表明，医疗保障待遇的刚性使有关方面不可能降低职工医保待遇来达到公平一致，如果将城镇居民医保和新农合待遇抬高到职工医保待遇的水平，那么所需要的财政投入则是天文数字。从这个角度来看，让医保局肩负“三保合一”的重任，是一个严峻的考验。

医保资金支出仍然面临挑战

据《药品流通蓝皮书——中国药品流通行业发展报告（2016）》显示，我国的医保资金总体赤字严重，医保机构的控费压力巨大。约三分之二地区新农合已经出现赤字；对于城镇医保，北京、上海、天津、重庆已经位于赤字边缘，据中国社科院公共政策研究中心测算，2018至2019年，除广州、厦门、青岛、深圳等年轻农民工较多的城市外，全国大部分地区将处于医保赤字或赤字边缘状态。在这个背景下，医保控费成为新常态。

但笔者综合相关政策分析得出这样一个结论：所谓医保控费并不是说消减医保费用支出，而是将医保费用增长控制在一定范围内。有专家观点就显示：最为理想的情况就是和医疗保险筹资能力的增长相一致。也就是实现当期的收支平衡，略有结余。虽说医保局成立后管理权将集中集聚实现统一，但“体量大”意味着相对“转身较慢”， 在这样的背景下，医保局诞生后，如何应对医保控费的压力，又将是一个必须直面的挑战。

药品采购组合拳牵一发动全身

在药品审批审批制度改革的大背景下，在两票制及营改增推行带来医药流通领域大洗牌的背景下，新形势下的药品价格采购，如何开展政策制定并加快落实推进，就显得犹为迫切。当前，在唯低价是取的省级药品集中采购中，根本看不到准确及时的药品市场价格信号（至于沪深GPO，还是算了吧），同样，采购部门也无法了解各种药品生产流通环节、流通成本、使用情况和药品相对稀缺的程度，造成的结果就是行政计划根本无法有效地合理配置资源，价格畸高畸低从神话成了笑话，低价药品接连从市场上消失就实属正常。

笔者认为，面对药品采购，即将成立的医保局心里一定十分纠结，就像赵本山小品《策划》中描述的那样：当时这个鸡，心里特别矛盾，一个公鸡，居然它要下蛋。大公鸡怎么看?鸭子怎么看?大鹅怎么看?跟它好过的小母鸡怎么看?当公鸡孵出鸡仔后，别人管它叫啥?叫爸，叫妈，还是叫姑，叫大姨？有蛋不下又憋得慌，于是乎……

公立医院改革动了谁的奶酪

公立医院改革是一个老话题。虽然根据国家有关政策要求，要完善公立医院管理体制，实行政事分开和管办分开，逐步取消公立医院行政级别。但换汤不换药，许多地方的公立医院仍然维持了原有的事业单位体制，行政垄断并未减少。

以最近大热的某地全面推开的医药分开改革的总体思路为例：“总量平衡、结构平移，即取消药品加成，将药品加成收入按总量不变的原则平移到医事服务费中，根据平移总量确定不同等级医生的医事服务费，从而实现取消“以药养医”的政策目标“。但整体来看，该地方的药占比的确减少，但公立医院通过药品销售赚钱的本质没有改变。