天津的做法是将公立医院运营由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道，变为服务收费和政府补助两个渠道。

热气腾腾的狗不理包子奉上，别急着流口水，我们来说说杀气腾腾的天津药品价格政策。

今天，天津传来消息，该市将采集全国药品最低中标价，并以季度为周期实行动态调整，将价格调整为全国最低。

“没有最低，只有更低”才是常态

其实，此话不太准确。从全国招标趋势上看，只有更低，没有最低；从技术层面分析，要看调整的频度和频次，北京市一年一调，天津三月一调，辽宁没说周期，但根据文件理解，只要有最低价，马上调整省级中标价，浙江采集全国最低价格没说时段只有采购批次，浙江辽宁才可怕。

早在2013年北京基药标中标结果出来，要进行价格左右联动的文件与此同时下发，点苍鹤就预感到真正的威胁并非来自招标环节（我称之为价格中），而在于中标后可能面临的价格调整（我称之为价格后），包括各种形式的二次议价、左右联动，还有更具有隐蔽性的带量采购及药品实施零差价之后衍生的明折暗扣。

分析事物不能只看静态，要看动态，不稳定因素才是最大的隐患！

“价格中”与“价格后”，后者更具杀伤力

天津政策对于药品价格的不稳定因素主要不是采集最低价（因为固定为三月一调整，是固定的）。而是大家都忽略的取消药品加成后如何弥补亏空？这才是“价格后”，有可能影响医疗机构运行和市场波动的不稳定因素。

在上周及上上周的文章，点苍鹤多次分析研判安徽的带量采购，其中值得关注的一个政策是，药品取消加成之后的亏损，其实是通过医疗机构与厂商砍价，用医保支付价的方式转移支付给医疗机构。这个政策是否能够维持医疗机构的正常运转，我们还有待观察，但基本的设计在理论上是行得通的。此外，还通过提高医疗服务价格来增加医院的收入，这也是应该看得到的收入增量。

取消药品加成后的亏空将会转移到药企身上

然而，我们在天津的政策里，更多看到的是不稳定的政策依靠更加不稳定的因素来支撑，变数相当大。

天津的做法是将公立医院运营由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道，变为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费通过调整完善诊断、治疗、护理、检验、检查等医疗价格政策，调整医疗服务收费结构来实现。而政府补助，则有相应的前提条件：

凡取消药品加成、调整医疗服务收费价格补偿率达到均衡的医院，按照确定的补偿标准组织推动改革。凡取消药品加成、调整医疗服务收费价格补偿率未达到均衡的医院，可按照《中华人民共和国价格法》等有关规定增加医疗服务收费调整项目，组织推动改革。对承担重大公共医疗卫生服务的公立专科医院，按照确定的补偿标准，补偿率仍达不到均衡的，增加财政预算拨款，组织推动改革。

注意以上政策的关键词：“组织推动改革”，也就是说，万一医院实现药品零差率后入不敷出，有关部门再更加不同情况「组织推动改革」，具体如何改？以后再说吧！

二次议价：下降20%-30%

因此，结合天津政策中允许医疗机构直接与企业二次议价并且上下联动、价格就低不就高的文件精神，可以推断，由于缺乏安徽带量采购那种默许医院明着砍价的机制，对药企而言，天津的二次议价才是最大的隐患。

安徽普降15%是弥补取消药品加成的损失，而天津没有医保支付转移的过渡，大胆推测，医疗机构15%的损失将在后面的二次议价中弥补回来，并且，在此基础上，暗扣和返利也将会变成医疗机构获取利益的方式，从全国的行情来看，通过商业公司划走或返还的空间在5%-10%左右，由此看来，药价下降 20%-30%是必然的。

这还没完。

药房托管、公办民营带来的市场变化

此外，文件允许「对经营不善的公立医院可采取托管、公办民营等形式进行改革。」或将打破旧有的医疗和商业配送格局。药房托管，托管方一定会通过某些方式伸手向企业要利润。而公办民营，这名字听着就觉得奇怪，既然是公办，就是非营利，而民办，不追求利润如何存活？总而言之，市场变数加大！