作为经济欠发达省份，甘肃省多年经济指标低于全国平均水平，但平均住院费和门诊费却连续三年保持全国最低；并未列入11个综合医改试点省份，却在国家顶层设计上做出创新举措……向来被冠以中医药特色的甘肃医改，其实并不简单。

4月10日，甘肃省庆阳市城乡居民健康保障局正式组建。这项医保整合的突破性动作，让日前对甘肃医改进行调研的国家卫计委专家们眼前一亮，而甘肃交出的“因地制宜”型医改答卷，或将成为中西部地区的改革模板。

分级分工分病种+医保杠杆 撬动分级诊疗

用“医保杠杆”倒逼分级诊疗，旨在通过差异化收费与报销标准，引导患者根据病情轻重缓急，在基层医院与大医院之间分流就诊，是多数地区推动分级诊疗落地的举措，而甘肃省卫计委主任郭玉芬则认为医保是杠杆，但不是全部。

甘肃省通过“分级分工分病种+医保杠杆撬动”，全面推开城乡居民分级诊疗工作，引导患者有序就医。

所谓“分级分工分病种”，是指省市级（三级）医院负责50+n种疑难危重疾病的救治和教学、科研等工作；县区级（二级）医院开展250+n种常见病多发病的诊治，而乡镇卫生院（一级）负责区域内公共卫生服务和基本医疗服务，开展50+n种一般疾病的诊治。

为了发挥医保杆杠撬动作用，甘肃省规定，“对病情简单、无复杂并发症等情况患者直接到省市级大医院就医的，降低报销比例或不予报销”。“如果病人该在乡里看病的却去了县里，就只能报销50%。”郭玉芬举例道，“比如说阑尾炎，在乡上看是2000元，在县上看是5000元，就只按照2000元的50%报销。”同时，医疗机构上转签约的诊疗病种，将被扣除一定数额的医保费用；上级医院接诊下级医院签约的病种也将扣除一定的医保资金。

“不予报销”“扣医院钱”双管齐下，将患者“强行”留在县级和乡级医院，郭玉芬认为甘肃省分级诊疗政策看似“过火”，但其实暗藏玄机。“基层医疗机构的病种，是通过新农合平台筛查并经过专家评估后确定的。自签定协议后开始实施，如果基层没有能力诊治该病种是不签定协议的。”郭玉芬进一步解释道，分级诊疗病种实行动态管理，通过限期达到诊疗的病种数，倒逼基层主动提高服务能力。“次年评估的时候，基层医疗机构要在病种数上有所提升，县级要提升10个病种以上，乡级提升5个病种数以上，达到诊治能力才能签定协议，并相应调整医保政策。”

此外，甘肃省采取以农合基金为杠杆，促进优质医疗资源下沉，就医新秩序正在逐步建立。数据显示，2016年甘肃省县外就诊率为15.45%，同比2013年下降了9.63个百分点；住院患者实际补偿比例为66.7%，同比2013年实施分级诊疗前的58.36%提高了8.34个百分点。

政策制定与经办主体分离 医保调整属全国

福建省医保体制改革一直以来被视为走在全国医改前列。2016年成立的省医疗保障管理委员会，将各部门涉及医保的职能进行归拢，牵动“三医”联动。但中国卫生经济学会副秘书长、研究员应亚珍认为，“福建医保委的单位编制还没有完全落定，而甘肃在全省范围内确定了医保政策制定和经办主体的分离，这样的体制调整在全国属首创。”

据了解，甘肃省已经完成了整合省一级城乡居民医疗保险制度中涉及的职责、机构编制调整工作，由省医改办牵头，会同人社、财政等部门制定政策，人社部门负责基金管理和业务经办，并在甘肃省社会事业管理局增设城乡居民医疗保险经办处，主要承担城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险政策的执行落实和经办服务管理。“这是医保制度整合迈出的实质性步伐。”国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心副主任代涛评价道。

而庆阳市成立了正县级建制、市政府直属的市城乡居民健康保障局，将城镇职工医保、居民医保、生育保险、新农合、药品采购、医疗服务价格管理、医保基金、民政医疗救助、生育基金预决算等职责予以整合。对此，应亚珍认为，庆阳的医保整合模式“至少在降低行政协调成本上将显示优势”，并有利于会推进和深化“三医联动”。