HEpEF：宛如失去弹性的橡皮囊
 

Henry R. Black：我是Heney Black，在朗格尼纽约大学医学院（Langone New York University School of Medicine）担任医学兼职教授。今天我们请到了密歇根大学医学院的名誉教授Bert Pitt博士。您可以为我们讲解一下什么是心力衰竭吗？如何定义心力衰竭？它的流行病学情况和症状又是怎样的呢？

Bertram Pitt：以前我们谈到心力衰竭时，总是关注射血分数减低的心力衰竭（HFrEF），这样的患者可能有心肌梗死、病毒性心肌炎，或是其他疾病。在过去的几年内，我们转而开始着眼于射血分数保留的心力衰竭（HEpEF），HEpEF患者通常伴有高血压、糖尿病和衰老（或是以上情况的不同组合）。与HFrEF患者相比，他们的心室比较僵硬、顺应性差。

说起HFrEF，我常常把它比作是“有八个汽缸的车”。如果车子的某些输油管道堵塞了，车子仍能缓慢行驶，但是没法爬坡。这和我们的心脏大同小异。患者只有四个“缸”，如果部分心肌失去功能，虽然休息或稍微动动不会有事，但爬楼梯或做别的什么，就有心无力了。

而HFpEF，我会把它比作是失去弹性的橡皮囊。心脏是会舒张的，但出于某些原因这只“橡皮囊”失去弹性了，无法扩张也无法充盈，血液积滞，心脏搏出量降低。HFpEF和HFrEF的病理生理学虽然不同，但事件发生率都很高。

由于人口日趋老龄化，糖尿病与肥胖症患者增多，HFpEF发生的频率也呈上升趋势，所以这个问题关乎我们的未来。多年来我们在降低HFrEF死亡率方面做得不错——虽然还不够出色——但是在治疗HFpEF方面，我们还做的不够。

Dr Black：这就是我们以前所说的“舒张功能障碍”吗？你们现在还这样说吗？

Dr Pitt：是的，但是在很多试验中，我们仍无法很好地定义“舒张功能障碍”，因此现在我们还是倾向于用“HFpEF”或是“射血分数正常”这两种说法。不过这些说法都不太令人满意，因为它们也有可能涵盖了多种病理生理情况。

预警征象

Dr Black：那有没有可能不经过任何的检测或血液化验，单纯凭借症状就能从临床上将HFpEF和HFrEF区分开来呢？

Dr Pitt：不一定。要首先确定患者出现了心力衰竭的体重和症状。我们说射血分数，但是人们更想要一个像BNP水平升高这样的生物指标——也就是证据——来证明患者确实患有心力衰竭。虽然心力衰竭不总是HErEF，但是患者还是想要能证明他们有器质性疾病的证据。如果射血分数降低，说明有器质性疾病，但是 HFpEF就不同了，因为那些症状可能是非特异性的。BNP水平升高其实与很多因素有关。

我们也希望能够发现器质性疾病的证据，例如左心房增大或是左心室肥大。单说舒张功能障碍虽然有一定的帮助，但其症状却也是非特异性的。许多高血压患者并无心力衰竭，却也出现了舒张功能障碍。我们关注越来越多的其实是多个症状的组合——BNP升高、生物指标和某种器质性疾病。

Dr Black：我在耶鲁的时候，人们认为HFpEF相对来说情况还算好的。现在不这么认为了？

Dr Pitt：现在有许多研究都表明HFpEF和HFrEF的发病率和死亡率很相似。在某些研究中，HFpEF的发病率和死亡率比HFrEF低，但只低一点点。目前，我们的确开始对HFpEF另眼相看了。

Dr Black：如何用药呢？

Dr Pitt：难的就是这个。无论采取何种策略，似乎都无法显著降低死亡率。很显然，我们对于患者也都是对症治疗，尽管并没有真正的证据表明这些药物能够改变死亡率，还是有很多人使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂，有时候也使用钙通道阻滞剂。有好转的情况，但是证据不够确定。

最近我们又开展了一项关于使用盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯的TOPCAT试验。这一试验也存在争议，但提供了对于这一药物效果的重要视角。