看病主要分三部分，一是急诊。世界多数国家都实行“先看病不付费”，或事后由医保结算，没有医保无力付费者全部由政府基金支付。二是门诊。全民医保国家，除付医师处方费等个人自付部分外，其余诊疗和药费个人不必再付费。由医院和药房（局）与医保结算。三是住院部分，个人按比例支付，其余由医保支付。费用没有限额，上不封顶。但美国等对个人支付有“封顶线”，即个人年支付医药费超过5000美元，家庭年支付医药费超过1万美元的，由联邦和州政府基金全部负担。

中国没有真正的全民医保

先看病后付费在中国为何实现困难？有关方面称的“患者的诚信问题”是个伪命题。逃单在任何国家都是有的。在中国因为医保的投资水平不同，医保的监管也不到位，医疗的规范化也有问题，过度医疗问题也很大，很难单独说患者的诚信问题。先看病后付费如何实行？其实是要先有医保“预付费”制度，就是卫生部没有强调的控费制度，如果医院开大处方怎么办？不能离开这个谈医保付费。目前的中国医改应先练好内功，将包括医保监管制度、医院控费制度、医院治疗规范化等主要的工作做好。而不应该向百姓推行什么新制度，许什么愿。

更关键在于实现真正的全民医保。目前的“医保全覆盖”指的是职工医保、城镇居民的基本医保以及新农合制度这三个方面。有数据称目前的医保覆盖有90%以上，这是不准确的。所谓的“世界上最大的医疗保障体系”只是一种说法，职工医保是可以做到覆盖的，一年有2000多元的投资能力，城镇居民的基本医保也好一些，能达到人均500-600元。而严格说起来，新农合一年每人只有240元，还谈不上医疗保障。中国的问题在于没有真正意义上的全民医保，所以预付费制度还不能实现。

中国不算全民医保国家，而称作“医保全覆盖”，日本也是类似的说法，但其实施上全民性更强。不妨看下日本是如何做到预付费制度的。

日本有多种类医保，不同的医保覆盖了全国所有居民。这与我国情况相似，也是“医保全覆盖”。日本1961年实现了全民加入公共医疗保险制度及养老金制度。此后在高度经济增长下，建立了包括母子福利、儿童福利，针对疾病和受伤的“医疗保险”，以及“劳动保险”，上年纪时或者遭遇疾患时等情况下支付年金的“年金保险”，以及随着年龄增加需要护理时的“护理保险”等，实现了从“出生到死亡”一整套社会保障福利制度。

日本的医疗保险大体可分为四个部分：一是由保险协会主办的“中小企业联合保险”，中小企业职工参保，中央财政投入16.4%，余下的被保险人和雇主各承担一半。二是各个大企业单独主办的健康保险，企业缴的比例大，个人比例低，这也是大企业吸引人才的办法之一。三是900万公务员参保“共济组合”。四是“地方国民健康保险”，由地方政府主办，个体工商业者、农民、靠年金生活者和非正式雇佣的临时工等参保。“地方国民健康保险”由中央财政负担41%，地方财政负担9%，被保险人自己承担50%。此外，还有后期高龄者医疗制度，约1400万75岁以上高龄老人在保。极贫困人口，政府则代交医疗保险金。因此，日本的医保机构数量很多。虽然有数千家医保机构，但筹资能力、医疗保障的水平、医疗服务质量却没有差别，是相同的。

我曾问日本首相等政府高级官员，在医疗上有什么特殊的服务吗？回答说：“除天皇在皇宫里有家小医院外，从首相、大臣、公务员到企业职工、农民、店员，得到的医疗服务和用药水平都是相同的。”因为进入这个网络的各医保机构（法人）付费和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有医院看病，只按医保规定付费就可以了。如参保人工作或居住地变动，医保也可以顺利转入转出。

只有自付和联合体结算，没有“报销”环节