我国逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局后，大医院人满为患、基层医院门可罗雀的情况将得到改善。

分布在全国各地的约6800家城市公立医院，是我国医疗服务体系的主体，也是医改中最难啃的“硬骨头”。国务院办公厅日前印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点；2017年城市公立医院综合改革试点全面推开。相关目标如何落实？除了扭转公立医院“向钱看”的运行机制外，还有哪些缓解看病难、看病贵的真招？

“公立医院改革不仅要破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，也要构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。”国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任孙志刚近日表示。

破除逐利机制——

总体就医负担不增加

60岁的安徽合肥患者刘芳患糖尿病已经20多年，每个月都会到安徽医科大学第一附属医院复诊。在合肥启动城市公立医院改革后，她发现药价的确便宜了，比如胰岛素，以前是每支64.2元，现在每支55.8元。有着同样感受的还有家住合肥市蜀山区荷叶地街道的陈先生，他介绍，自己长期服用的降压药原来每盒38元，现在只要32.3元。尽管改革后，普通挂号费从原来的3元涨到了10元，部分医疗服务费也有所上涨，但大部分医保都能报销，总体算起来自己还是减少了不少开销。

“取消药品加成同步实行新的医疗服务价格后，患者就医的费用结构中，花在药品、耗材和检查上的钱有所减少，花在诊查、治疗、手术和护理等方面的钱有所增加，但是总体就医负担不会增加，从长远看，特别是药品耗材采购、规范合理用药等政策措施实施后，患者就医负担还会进一步减轻，‘看病贵’会得到有效缓解。”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立介绍，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴，在一定程度上可解决取消药品加成后医院收入减少的问题。

“调整医疗服务价格，主要是提升能够体现医务人员技术劳务价值的服务价格，如诊疗费、手术费、护理费等，同时降低大型设备的检查收费等。调整价格之后，增加的费用要通过提高医保的保障水平，改革医保支付方式等来平衡。”孙志刚特别强调，改革将统筹考虑医疗服务价格和药品价格、医保支付、大病保险、医疗救助等工作，要求各级政府增加对公立医院运行方面的补助，主要是落实基本建设、大型设备购置、重点学科建设、人才培养、符合政策规定的离退休人员工资和政策性亏损等投入，同时根据医院情况对运行费用也要增加补助。几方面共同推进，应该能够保证医院的正常运行，同时又不增加患者就医负担。

合理的补偿机制是维护公立医院公益性目标的“奠基石”。“破除‘以药补医’机制，是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是城市公立医院改革必须要解决的首要问题。”中华医学会党委书记饶克勤指出，“将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，这是和国际趋势接轨的。”

理顺激励机制——

医生不再靠卖药赚钱

当前，我国的医疗服务价格严重扭曲。举例来说，在中国医学科学院肿瘤医院，一名主治医生为有腹水的肿瘤病人插导流管，从消毒、插管到包扎，完成约30分钟医疗服务仅能增加19元的收入，而一根导流管的价格却高达180元。饶克勤介绍，上述情况十分普遍，医疗服务价格和药价耗材的价格完全倒置。即使在城市大医院，教授或主任医师门诊挂号费仅为4至14元/人次。长期以来，我国医疗服务价格是按边际成本定价，而不是按实际成本，医疗服务和医药及设备之间价格严重失衡，加上按项目、按药品加成付费、人员工资与医院业务收入挂钩等制度设计，导致对医院和医生的激励机制扭曲。