基层医疗是我国医改工作的重心，但这方面的推进一直很困难。尽管近半年来有关部门连着出台了多份文件，民众依旧无论大病小病都倾向于去大医院，医生们也不愿担任全科医生去基层医院工作。这两方面很难说谁是因谁是果。

反观美国，虽然在医保的支配下，很多人生病会首先去全科医生处就诊，根据病情再决定是否转至专科医生处接受进一步诊疗，但美国的基层医疗仍然问题重重，备受诟病。这其中最主要的两个问题是：全科医生短缺和医保支付方式不合理，当然后者也是造成全科医生短缺的原因之一。不过近年来，美国出现一种新型的基层医疗服务模式DPC，希望用全新的服务方式和支付模式改变基层医疗的顽疾。在介绍DPC之前，我们先来看看困扰美国基层医疗的顽疾。

美国面临着严重的全科医生短缺，主要原因可以概括为：收入低，工作累，还有声誉相对低。根据2015  Medscape医生收入报告（Medscape  Physician  Compensation  Report  2015），全科医生平均年收入为195,000美元。这个数字初看挺高，但是和专科医生的平均年收入284,000美元一比，低了三成有多。其次，一般说来，全科医生每天需要看几十位病人，工作量比专科医生要高的多。然而家庭医生/全科医生较少有机会获得很高的声誉，成为专家或者明星医生。此外，在美国，选择行医是金钱和时间上的巨大投资（本科4年，医学院4年，住院医训练3年，专科医生训练1~5年）。以上种种原因导致绝大多数医学生毕业后都选择当专科医生。即使是在职的全科医生，也有相当比例的人在谋求要转行。

巴肯医生（Frederick  M.  Barken,  M.D.）有25年的全科医生执业经验，他在自己的著作《Out  of  Practice:  Fighting  for  Primary  Care  Medicine  in  America》一书详细阐述了美国全科医生的处境。其中有一个故事非常说明问题。一名患有视力模糊和白内障的72岁老年患者来诊所咨询是否需要眼部手术。为了更全面地掌握老人的身体状况，巴肯医生为他做了从头到脚的检查，发现患者存在心杂音。接下来巴肯医生为患者安排了CAT扫描和心脏超声检查。复诊时，巴肯医生向患者解释了检查结果，他判断老人存在肌肉疼痛或者颈部关节炎，并指出检查结果显示患者大脑有一些萎缩。而患者认为自己得了老年痴呆症，心情极为沮丧。巴肯医生不得不再次安排复诊，详细地向患者和患者家属解释上述脑萎缩属于正常衰老过程，并非老年痴呆症。最后，巴肯医生为患者安排了去做眼科手术的眼科医生。

加起来，前前后后巴肯医生为这位患者花了两个多小时，而患者的医疗保险认为巴肯医生的诊疗价值多少呢？175美元。对比一下，只需要放射师十分钟的CAT扫描，医保付299美元，只需要心脏专科医生十五分钟的心脏超声检查，医保付244美元。

从这个小案例就能看出，虽然全科医生能在日常疾病诊疗、专科诊疗协调，为患者提供详细的指导和咨询方面发挥巨大的价值，（这些服务均有利于改善患者的长期健康，从而降低医疗整体支出）但现行的医保支付体系并不会为这些工作买单。更讽刺的是，在美国现行的医保支付体系下，民众医疗健康状况越糟，医生和医院反而获利越多。一次对患者详细的检查和健康指导往往需要半个小时甚至更长的时间，但在现行医保支付体系下，即使是15分钟的会面，对于绝大多数全科医生和患者来说，都是一种奢侈。对全科医生来说，无论他是花10分钟给患者最简略的诊疗，还是花45分钟给出详细而考虑周到的高质量诊疗，现行医保为之支付的诊疗费都一样：“一次诊疗”。

面对全科医生所处的困境，布利斯医生（Garrison  Bliss,  M.D.），一位非常具有创新精神的家庭医生，做出了一个决定：我想专注帮助患者获得健康，而不是听命于保险公司。1997年，他创办了一家专门提供基础医疗的诊所—西雅图医疗合作社（