看病贵、大处方、医疗贿赂、灰色收入等等医疗领域的问题，都与“以药补医”的存在密不可分。因此，“十二五”医改将取消“以药补医”、实施医药分开作为公立医院改革的关键环节。

与各地之前做法不同，北京实施医药分开的主要特征是政策联动下的“平移式”改革。

按照试点方案，北京模式核心步骤有四个：取消药品加成、增设医事服务费、总额预付和改革药品采购方式。目前，前三个已经实施，药品采购改革尚未实施。决策者期望通过系统改革，尤其是医药分开与总额预付联合使用，改变医院的收入结构，最终实现医院利益格局的调整和激励机制的改变。

从评估结果上看，改革实现了一些预期目标，但试点阶段，一些问题也随之出现，如大医院普通门诊量过大、试点医院面临“孤岛效应”等。业内人士认为，这些阶段性问题随着改革的深入或推广能够得到解决。

“平移”如何实现？

“十二五”医改规划要求政府履行办医责任，落实六项投入。

基于公立医院的性质，一般财政补偿是“按人头”补助，而北京市则尝试“按服务量”补偿。“北京建立了新型补偿机制，采取的是花钱买机制，目的是建立以公益性为核心的激励与约束机制。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳表示。

不过，“三甲医院的体量太大，完全靠财政投入根本补不过来。”北京医改评估专家高星表示。考虑到区域内医疗服务市场要素丰富、患者医疗服务需求高、医疗机构供给力强，北京市采取的思路是在不增加财政投入的情况下实行“平移”。

“平移符合经济规律，发挥了价值规律和市场规律的作用。”高星说。尤其避免了因政府财政过度补偿造成的不公平或负担过大的风险。

真正让改革的“主角”医院院长关心的是，“平移”是否真的实现了？

政府和第三方评估均显示，五家试点医院都实现平移，其中四家医院增幅超过静态测算。

“医事服务费的设置要使大多数医院实现平移，这才能确保将来政策能够继续推广。”北京市医改办负责公立医院改革的处长隆学文表示，北京市多个职能部门在改革前期调取全市医院数据进行了反复测算，“之所以要有一定的增幅，主要是让医院有改革的积极性。”

北京市医改办的数据显示，截至2013年5月份，五家试点医院的日平均平移增幅为25%。“医院平移增幅的高低，与医院学科的特长、患者结构、均次药费、药占比等多种因素有关。”一位长期关注北京医改的专家表示。

患者负担减轻、医院收入没减少、医保负担又没有明显增加，增收的钱从哪里出来？

朝阳医院执行院长陈勇在接受采访时，做了具体分析。

医药分开前，医院取得42元的收入要卖出284元药品，医保按70%的报销比例承担200.8元，患者自付30%，负担88.2元。医药分开后，医院在门急诊靠医事服务费取得42元收入后，通过加强合理用药，实际次均药费只有204.9元。医保按70%的报销比例承担143.43元，加上报销医事服务费40元，共183.43元，减轻负担17.37元；患者自付30%，负担61.47元，加上医事服务费2元，共63.47元，减轻负担24.73元。

“在医保支付给医院的资金总额不变或略有增加前提下，医院药品采购成本下降，医院的收益应当是增加的，多方共赢的局面是用药合理性增加带来的。”陈勇解释，“医院同样收入42元，医药分开前后对比，患者和医保都减轻了负担。增收是从以前过度用药的‘大处方’里节省出来的。”

但试点医院大多存在住院平移增量低于门诊增量，甚至出现住院没有平移的现象。

“这个问题应该这么看。设置医事服务费只是改革的第一步，它主要是解决药品加成的平移。”友谊医院理事长刘建说，“那么下一步要做的是将这种平移再复制到护理费、手术费等方面，让医务人员在这些方面的劳动价值进一步得到体现。”