新医改自2009年启动以来已有多年，中央政府和各级政府总投入资金达3万亿左右，但效果仍与预期有差距。2014年即将过去，回顾这一年的制度演进，也有可圈点之处，如多点执业有所突破，社会办医的管制渐渐放开，药价改革也将提速等。记者梳理了这一年的医改得失，分篇叙述，供读者参考。

药价大放开

今年11月25日，国家发改委向八个行业协会下发了关于征求对《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》(下称《药价改革意见》)意见的函，方案显示，此次药价改革步伐之大、速度之快、涉及面之广超出预期。方案称，取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，让药品实际价格由市场竞争形成，从2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限价或出厂价格。此举被视为“发改委自己革自己的命”。

药价改革的一大背景是，十余年来，国家发改委多达30多次覆盖数千种药品的降价行动，并没有起到控制药品费用的政策意图，却导致将疗效可靠的廉价普药挤出药品市场的负面效果，同时还催生了大量价格虚高的虚假创新药品。

在当前的药品定价体系中，国家发改委负责医保目录中处方药的定价，省级价格主管部门负责医保目录中非处方药的定价。各省还可根据国家医保目录增减15%药品，由各省医保部门付费，并由省级物价部门来定价。同时，药品集中招标采购体系逐渐建立，省级药品集中招标采购模式正式通过多部委文件固定下来，省级卫生部门自建非营利性机构，代表医院与药企议价。

多位业内人士对财新记者表示，药价放开对于药企及药价而言，意义不大。中国医药保健品进出口商会副会长许铭表示，卫计部门主导的药品招标采购仍然是决定终端药品价格的关键一环，所谓的放开药价并不能解决问题。北大纵横管理咨询集团医药合伙人史立臣也表示，药品价格牵涉国家发改委、卫计委、食药总局、工商总局等多部委利益，真正放开仍待观察。“低价药品大多是生产企业众多、竞争比较激烈的药品，放开最高零售限价，市场实际交易价格不会出现大幅波动，卫计部门集中招标采购决定的低价中标价才是最终决定因素。”

药价改革追根溯源还是要着眼于公立医院改革。卫计委研究人员傅鸿鹏认为，在“以药补医”机制未能破除、医院绩效和医生薪酬制度改革未能突破之前，即使实施支付价改革，仍然存在着医生诱导需求、推高药价和费用的风险。尤其随着互联网售药等政策出台，诱导门诊患者选购超出支付价的高价药品，从而获得其中部分回扣现象极有可能出现。实施药品价格干预的主体是广义的卫生行政部门或社会保障部门。充分发挥市场机制作用的同时，卫生、医保、药监等部门应共同参与药品市场的建设和管理，方能形成完善的药品价格形成机制。

目前，医保机构在医院药品采购环节基本没有发言权，因此，尽管监管部门在药品集中招标采购政策和实施环节不断出招，但药价虚高问题却长期未能解决，甚至由此滋生出药价虚低甚至药品质量下降等诸多“副作用”。不少研究人士指出，多年实践证明，在实施医药分开改革的基础上，在药品采购中，建议体现医保机构作为付费方代表的权利，参与品种、数量和价格谈判，才能切实保证药品使用安全，增强医药控费动力。

自由执业略有突破

尽管药价改革前景仍不明朗，多点执业在地方已有突破。2014年10月底，浙江迈出多点执业的关键一步，该省出台文件规定，“医疗机构应当允许所聘医师在法定工作日安排一天用于多点执业”，同时，“在医师多点执业的基础上，探索实行副主任医师及以上职称、重点或紧缺医技人员的自由执业，允许其在我省任一医疗机构内执业，无需办理医师多点执业登记手续。”

对此，知名心脑血管专家张强表示，该文件保障了医生自由执业的权益，力度很大，表明了浙江在观念上的超前。这一政策的最大受益者可能是个人品牌强的老资历医生，允许他们被更多医疗机构分享，也是对稀缺资源的合理利用，民营医院将成为其中的受益者。