城乡居民大病保险（下称大病保险）试点三年，如今正在各地开花结果。其中，地处广东省中南部的江门市大病保险试点，以“一单式”即时结算、医疗费用管控体系、“家庭医生”健康管理、政府信息开放程度高等特点，创造了独有的“江门模式”。

大病保险，是指在参保人患大病、发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后，需个人负担的合规医疗费用再给予进一步保障。大病保险的保障范围与与城镇居民医保、新农合相衔接。承办方式为，政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，向商业保险机构购买大病保险。

2012年8月，国家发改委等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》后，多地相继启动大病保险试点。三年后的2015年8月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称《意见》），确定全面实施城乡居民大病保险。目前，各地大病保险试点已覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10－15个百分点。

因坚持保本微利原则，参与大病保险试点的商业保险公司主要为大型保险机构，如中国人寿、人保、太保、平安等。其中，于2013年底中标江门市大病保险试点的商业保险机构，便是中国人寿江门分公司。

如今，江门大病保险已试点一年多，承保人数达390万人，占全市常住人口的86%。2014年至今，共计28.97万参保人获得了大病保险的理赔，赔付金额达3.44亿元。

从一则江门大病保险赔付实例，可清楚看到居民受益大病保险的情况：某56岁梁姓城乡医保参保人于2014年12月因脑出血被送至江门市中心医院住院治疗，住院时间近两个月，医疗总费用146885.45元，报销费用96908.84元（基本医疗报销69024.22元，大病保险报销27884.62元），占总医疗费用的66%。而其个人每年仅需缴纳城乡医保保险费90元，大病保险无需额外缴费。

详解“江门模式”

《意见》中关于大病保险承办服务的规定称，地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。

江门大病保险的基本方案是，由社保基金划拔一定比例向中国人寿江门分公司购买大病保险，具体是城乡居民按每人30元/年、城镇职工按每人130元/年划转。经过基本医疗补偿后，城镇职工个人负担的费用超过5000元以上的部分，可以进行大病保险的报销。其中，5000元以上到20万元之内的费用可报销85%，20万元到60万元的部分报销90%；城乡居民则是个人支付超过1万元以上的部分可进行报销（1万-6万元的部分可报销60%，6万以上的部分可报销70%，但最多可报销10万元）。目前，江门大病保险中，城镇职工的参保人员涉及约120万人，城乡居民260万人左右。

中国人寿提供的数据显示，通过参加大病保险，江门市城乡居民医保住院待遇标准由原来的20万元提高到30万元，保障水平提升了50%，保险范围内费用报销比例达65.33%；职工医保住院待遇由原来的20万元提高到60万元，保障水平提高了200%，保险范围内费用报销比例达到80.97%。

江门大病保险实现了“一单式”即时结算服务，即参保人在出院时只需给付个人自负费部分便可出院，基本医保和大病保险即时自动结算、理赔结案。“这样，病人便不用既要到社保窗口办理医保理赔，又要到保险公司窗口办理大病保险理赔。”中国人寿江门分公司健康保险部负责人梁华说。

一直以来，多地社保基金面临入不敷出的压力，很重要的原因在于医疗过程中的不合理医疗行为和费用难以控制。对此，江门大病医保特意建立起一套医疗费用管控体系及三支专业化队伍，采取“三级审核”的管控措施。

这三支团队包括：驻院代表、医保专员和稽核人员。

其中，驻院代表主要负责探访、费用跟踪、业务指引、政策宣传，确保不发生冒名顶替、挂床、分解住院等情况。