伴随着二战后出生的一代进入老年，全球各国的老龄化都在加剧。面对大量老年人的出现，各国的医保基金都出现了捉襟见肘的状况，医疗控费的需求也大大增强了。因此，在过去的五年，各国政府都推出了修改后的医改方案，其中尤以美国为最，提出了支付体系的理念变革，很大程度上改变了原有的游戏规则。

美国的医改提出了价值医疗的理念，要求支付方按照治疗的结果来付费，而不是按照原先的次数来支付，这直接导致了医院营收结构的改变，迫使整体的医疗市场发生了巨大的变革，并直接推动了数字医疗产业的发展。但是，自从2013年医改正式实施以来，美国医改受到诸多的质疑，核心要点主要集中在价值医疗是否真的能够控费。

根据现在媒体所公开的数据，在过去两年，美国医改并没有太多的数据证明其能节约很大比例的医疗费用。根据一项针对ACOs的调查，参与这一组织的成员全年所节约的费用平均为200美元/人，并没有太多的减少。从整体来看，过去两年美国医改主要是政府在推动，对于电子病历的安装和医生协同的要求是分阶段实施的，主要的手段也是以处罚为主，因此，总体的效果还没真正的显现出来。但是，市场和民众是短视的，他们希望能够看到立竿见影的效果，而不是要等5-10年。因此，美国医改在未来政治博弈中面临一定的政策性风险，这也阻碍了很多保守的投资者对新兴医疗模式的投资。

但是，美国的医疗支出在过去十年上升的非常快，如果现在不加以控制，未来将对整体经济造成拖累，并导致支付方承受更大的压力。所以，对现有体系进行改革是势在必行，只是最终能否真正带动医疗体系的转变仍有待局势的进一步演变。总体来看，美国医改所面临的内生困境主要来自未来的政治博弈，市场能否给改革以足够的时间，还是在其刚开始就将其扼杀。

与美国市场相比，中国市场医改的整体难度更大，但一旦改革有实质性推进，政策红利也将更大。

首先，中国医疗体系的基础制度建设尚未完成，整合各利益方的难度过大。中国的各级公立医疗机构都是拥有事业编制，属于政府直接管理的机构。在这一大背景下推行自由执业和医药分开等措施的难度非常大，因为体制对于医生有着巨大的诱惑，大量的公立机构的存在也导致真正的市场竞争机制无法展开。要取消各级公立医院的事业编制并还医生一个自由身会牵涉到整个医疗系统利益各方，可以说医改首先是体制自身的巨大变革，而不是像美国那样主要从支付方来入手。这对于改革的主导方来说显然是一个过于艰巨的任务。

除了以上几个常谈到的医疗体制问题，当前医改讨论中核心忽略的一点是非盈利性医院的发展。目前的公立医院虽然定位是公益性的，但由于财政拨款的不足、自身的利益纠葛过深和管理能力薄弱导致的控费乏力，公立医院的逐利性变得非常强烈。而大部分民营医院主要以盈利为目的，这使得当前的医疗服务市场变成一个利益竞逐的空间，而非真正公益性的医疗服务市场。要在短期内改变公立医院的逐利性是非常困难的，只有重点扶持私立非盈利性医院才能逐步化解当前的利益网络，建立一个良性的市场运行机制。市场不可能要求医生或者医院能够道德高尚，只可能利用制度去约束，在这其中最无法绕开的是支付方。

医疗支付方式的变革是决定未来市场走向的关键因素。在商保弱小的前提下，正是中国医保体系的管理能力落后才导致医疗控费步履维艰。美国联邦医保尽管整体管理也非常官僚化，但其自身有着一套完整的控费系统，此次美国医改也正是借助这一体系才得以展开。虽然中国目前医疗支出中医保的比例依然还不到60%，但医保支付的比例正在上升，而且作为所有医院最大的支付方，医保管理的改革完全可以对医疗服务市场产生决定性的影响。如果对医保能进行真正的微观精细化管理，并制定出相应的支付标准和流程，将对医院的费用进行有效的控制，从而引导市场向公益性方向发展，而不是大规模的逐利，并进而引发医院对自身的体系进行改革，能更有效率的为用户提供服务。