增强医保对医疗行为的激励约束作用，被认为是控制医疗费用过快上涨、减轻医保基金压力的重要举措。医保支付方式改革作为医保控费的重要抓手，正成为新医改的核心。   

在今年年初召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺首次提出了公立医院改革路径。“用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消‘以药补医’相辅相成。”随着各地试点的启动，支付方式改革将全面拉开。   

“混搭”风潮   

医保基金承压，让医保部门开始重视医疗支付方式的改革，希望达到控制医疗费用过快增长，提高医疗费用使用效率的目的。医保支付方式探索和改革的目标在于，在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点。   

“医院作为供方并无控费动力。当前的控制医疗费用，就是通过国家的医保支付体系来控制医院的医疗行为。”复旦大学附属中山医院副院长朱同玉向记者表示。值得注意的是，这里的控费实指控制医疗费用的不合理增长，而不是不能增长。   

最初，医保主要通过制订药品目录和按项目收费的方式，来分别控制药品和医疗费用，但其弊端显而易见。医院通过开贵药、开自费药和大检查，就能够轻而易举地规避医保的控制。   

2009年发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩罚并重的有效约束机制。   

去年，人保部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出，付费方式改革的任务目标是“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹开展探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费”。   

从目前情况看，改革试点已陆续在多地进行，探索了各具特色的支付方式。如上海“总额预付和多种支付方式并存的混合支付模式”、镇江“多种付费方式相结合的复合式结算办法”等。   

总额预付锁定了医保支付的上限，有效控制了医保的风险，但医疗机构承担过多风险，易导致治疗不足矛盾；而按病种收费以临床路径为依据，能够促进诊疗行为的规范化合理化，同时亦存在治疗不足、推诿重病患者的风险；按人头付费可以使基金的支出容易预见，但存在医院拒绝医疗服务需求较高的老年或慢性病患者，或者把费用转嫁给患者的风险。