第一部分：裸金属支架（BMS）仍是STEMI患者治疗的第一选择

近年来，症状性冠心病（CAD）的治疗已经取得了巨大进步，尤其是急性冠脉综合征的经皮治疗领域。尽管药物涂层支架（DES）较裸金属支架可减少再狭窄发生率，但DES的应用也常与晚期支架血栓发生有关，这些缺陷使医生在应用DES前不得不进行谨慎考虑。虽然直接PCI较单纯药物治疗能够降低STEMI患者的死亡率，但DES较BMS的优势并不明确。

病理学研究发现，BMS与第一代DES相比表现出了更好的血管内皮治疗效果，且该优势持续到了50个月。这是一例植入BMS及西罗莫司涂层支架（SES）的患者，15个月时BMS段内皮完全康复，但SES段大部分为不完全康复（患者死于非心源性原因）。专家组还给出了一例DES与SES扫描电子显微镜患者，结果发现SES段存在不完全内皮屏障，细胞边界至胞质（组织学插图绿色部分）的屏障分子被破坏。

DES关键试验主要是在症状性稳定冠心病患者中进行，往往排除急性冠脉综合征患者。FDA对DES的批准最初是用于稳定型冠心病治疗，因此DES治疗ACS属于一种“非常规”使用。大型注册研究表明，第一代DES与植入后3年的血栓发生率有关。

对16项早期DES vs. BMS治疗STEMI随机试验的荟萃分析显示，DES组患者靶血管血运重建减少，1年时明确支架血栓较少，但随后支架血栓增加，抵消了早期获益。在PASSION 试验中，紫杉醇涂层支架在5年时并未带来心梗、靶病变血运重建（TLR）或心源性死亡相关获益，真实世界注册研究发现了相似结论，即DES的晚期事件风险增加。研究发现第二代DES较第一代DES可改善预后，但应用第二代DES的STEMI研究很少，其中之一是EXAMINATION 试验。研究者对STEMI患者随机进行依维莫司涂层支架vs. BMS治疗，但复合终点（2年时死亡、心梗或TLR）并无差异。

与BMS相比，DES应用还存在安全性问题。与试验不同，临床实践还存在双抗治疗依从性、出血风险或后续手术及治疗费用等需要考虑的问题。

第二部分：第二代药物涂层支架是治疗STEMI的黄金标准

直接PCI是STEMI的选择性治疗方法，尽管直接PCI作为常规治疗已存在多年，但STEMI患者应选择哪类支架仍有争议。虽然DES治疗的靶病变血运重建率低于BMS，但DES与BMS在STEMI患者中的相对安全性仍受到争议。有学者担心DES的血栓发生率，尤其是第一代DES。目前普遍认为DES的促凝作用与洗脱药物或聚合物涂层有关，但Kolandaivelu等人发现第二代支架的涂层是更具有抗血栓效果的。此外，支架的促血栓特性主要与支架尺寸及异位有关。所以有学者推测二代DES（结构更薄且具有氟化涂层）的血栓风险低于BMS。

若干临床试验表明，二代DES在STEMI患者中的临床表现优于BMS。Palmerini等人发现新一代DES组患者1年时的心源性死亡、心梗及支架血栓发生率降低，DES还改善了30天、1年及2年时的明确与明确/可能支架血栓发生率。 COMFORTABLE AMI与EXAMINATION是评估二代DES vs. BMS在STEMI患者中效果的两项多中心试验，合并试验数据分析可发现，DES组靶血管再阻塞、TLR及支架血栓发生率降低，2年时获益依然存在。

研究者对HORIZONS-AMI队列随访3年发现，BMS似乎是靶血管血运重建（TVR）的独立预测因子，而TVR是心梗、支架血栓及大出血的独立预测因子。而DES对患者早期、中期及长期的预后都有改善，EXAMINATION 试验5年随访数据显示，DES组患者相关（DES 21.2% BMS 25.7%， HR 0.80， 95% CI 0.65–0.98， p=0.033）及装置相关（DES 11.7% BMS 15.1%， HR 0.75， 95% CI 0.57–0.99， p=0.043）终点均有降低，且极晚期支架血栓率较低（DES 2.0% BMS 3.1%， HR 0.64， 95% CI 0.33 –1.24， p =0.18）。因此2014年欧洲心肌血运重建指南推荐STEMI患者植入而对DES（I，A），BMS只用于DES禁忌患者。但是，DES可能存在价格偏高问题，而