近期，记者在多个场合见证了厦门市分级诊疗被点赞的场景。当下，各级政府都打响了分级诊疗的攻坚战，为何厦门经验能频频被业内称道？厦门市卫计委主任杨叔禹对该市分级诊疗工作的介绍，或许能为深水区中的中国医改带来一些启示。

厦门市自2012年起实施慢病分级诊疗制度，通过组建专科医师、全科医师、健康管理师“三师共管”机制，从以高血压、糖尿病为代表的慢性病着手，在三级医院副院长亲手抓社区卫生服务机构运营管理的保障下，厦门市分级诊疗工作逐渐理顺。

“慢病先行是我们的一个策略。这样做，对于大医院来说不伤筋动骨；对基层来说，具备承接能力。这就是一种柔性办法。厦门搞分级诊疗没有搞一刀切，没有说一定搞一窝蜂—‘不经过我转诊，我就不让你出去’。我们希望采取柔性战术打赢分级诊疗攻坚战。”杨叔禹总结道。

“厦门市最能让人信服的就是将信息化手段与慢病管理结合起来，让患者入网，加上三师共管，用数据证明，被管理的患者其疾病控制率超过了60%。”北京大学中国健康发展研究中心教授李玲如是评价厦门市分级诊疗制度，“如果基层治疗慢性病的效果更好，患者也愿意去基层。”

人才保障：“三师组合”模式

厦门市卫计委通过医院服务调查发现，在三级医院的门诊服务人次中，半数以上是慢性病人，其中约30%是到医院开药维持常规治疗的慢性病人。因此，该市以糖尿病、高血压等慢性疾病为突破口，建立了三师组合模式，从人才保障上理顺专病分级诊疗试点工作。

除了从人才保障上建立了三师组合模式，厦门市从2012年创建了糖友网，由三师对入网慢病患者进行全链条管理。“三师组合”由一名三级医院中级及以上职称的糖尿病专科医师、一名基层医疗机构全科医师和一名经过培训认证的健康管理师组成。

专科医师负责对入网患者进行诊断，制定个体化治疗方案。并定期下社区巡诊，同时负责带教全科医生。全科医师负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题；在专科医生的带教下实现对患者的独立诊疗；协助健康管理师做好个体化健康教育。

健康管理师负责联系患者与医生，负责患者日常的随访与健康教育；强化个体化健康教育，指导患者实现日常自我管理；及时向医生反馈患者的病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。“健康管理师是厦门探索分级诊疗的一个创新点。”杨叔禹认为，像高血压、糖尿病等一些慢性疾病，医生在其中的作用是非常有限的，其重点是通过干预患者生活方式，长期随访并定向跟踪管理。

“在台湾，由护士承担这一部分工作。但在中国大陆，目前没有专人负责慢性病患者健康管理。”杨叔禹介绍道，所以，厦门市新设了健康管理师的岗位，对患者进行健康管理。“健康管理师其实就是新时代的赤脚医生，可能就是护士，不需要高级人才，经常到病人身边，对患者的生活方式进行管理。”李玲补充道。

制度保障：逐一击败分级诊疗拦路虎

大医院没有动力放医生与患者、基层医院没有能力接收患者、患者不愿意到基层医院就医构成了导致分级诊疗难以落地的拦路虎。厦门市通过制度创新、改善机制等举措，将这些难点逐一击破。

针对大医院舍不得放医生、患者的难点，厦门市采取的举措是从宏观层面上由三级医院直接管理社区卫生服务中心。据厦门市中医院副院长蓝志杰介绍，厦门市三级医院必须由一名副院长专门负责管理5家社区卫生服务中心，其运营成果纳入副院长绩效考核。“专科医生或者名医到社区去，一定带徒弟，不带徒弟不补贴。”杨叔禹补充道。

为了能够使基层卫生机构有动力去承担慢病管理的工作，厦门市改变了对基层医疗卫生机构全额拨款的制度。“虽然是全额事业单位，但是我们已经开始给社区医院发奖金了。按照服务量、病人血糖和血压管理的效率与质量，给相关人员发奖金。”杨叔禹补充道，厦门市对全市基层医疗机构员工绩效工资进行改革，实行“全额拨款，差额管理”，加大奖励绩效激励力度。“一开始是很困难的，后来，我们的医保、财政、发改、物价都在配合我们。”