公立医院改革下一步怎么办?社会资本办医下一步怎么办?医保制度改革下一步怎么办?医护人才培养、执业、待遇改革下一步又该怎么办?

那么，北京医改下一步究竟会怎么办?

2014年10月14日，北京市公布《关于继续深化医药卫生体制改革的《若干意见》》(以下称“《若干意见》”)。《若干意见》作为北京市下一步医改的顶层设计，对未来5-8年的改革举措做出了系统的部署。

作为顶层设计，《若干意见》突破了以前政策文件的形式，针对服务体系、人事、补偿等五个问题做出改革部署。从已经公布的《若干意见》看，北京市的改革新政可以称得上“大尺度”，人事薪酬制度改革、医保管理方式改革、财政补偿方式改革等众多关键改革举措悉数在列。

如北京市医改办主任韩晓芳所言，这份改革方案是在过往整个改革经验的梳理、总结、反思基础上形成的，对下一步医改的每一项措施都有系统深入的考虑。

近日，韩晓芳接受21世纪经济报道独家专访，系统细致地对整部文件做了全面解读。

“升级版”的北京医改新政直指改革的核心问题，比如对公益性的认识、医院人事制度改革等，这让北京医改的未来备受期待。

升级版方案五大核心问题

改革洼地正是分级诊疗体系尚不健全的表现。

从格局上看，这份刚刚发布的《若干意见》呈现出了与以往十分不同的鲜明特点：问题导向。

经过梳理，北京医改下一步要集中力量解决的是五大方面的问题：医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理体制以及信息化建设。

首先，“医疗服务体系不解决，现在很多的专项改革都是事倍功半。比如说五家试点医院改革效果很好，但是有一个问题，正因为改革效果好却把患者倒吸上来了(改革后，试点医院药价降低，就医负担相对减轻)。所以，我们必须体系性地解决这个问题。”韩晓芳说。

考虑体系性的解决，显然是因为北京市看到了这个问题的复杂性。比如“改革洼地”的问题，这正是患者无序就医、分级诊疗体系尚不健全的表现。

医疗服务体系所表现出来的种种问题，又是多重因素共同导致的结果。比如在分级诊疗所遇到的关键问题就是人才的“倒三角”结构，医疗人才短缺的基层难以取得患者的信任。而人才的“倒三角”结构，根源则在于公立医院现行的人事薪酬制度。

“目前公立医院仍实行事业单位的‘单位人’管理制度，医疗资源仍然无法流动起来。”韩晓芳说，“公立医院仍然采取事业单位的工资制度，没有能够反映出医疗行业培养投入大、职业风险高的职业特点。”

人事薪酬制度还不仅仅影响医疗服务体系，还影响法人治理机制、社会资本办医、医生队伍建设，甚至医患关系和谐。

再有一个核心问题是公立医院的补偿机制。

国家“十二五”医改规划曾对此有过清晰的表述：由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。但政府财政和服务收费两个渠道该如何补却是个非常复杂的问题，而且也牵扯到整个医改中最主要的争论：公益性。

有观点认为，政府给医院投入的比重，代表了政府政策的理念和公立医院公益性水平的高低。言下之意，政府投入越多，公立医院才越公益。“但政府花的是纳税人的钱，公益性是要求政府把纳税人的钱花好、花得有效率，而不是花得越多越公平。”韩晓芳说。

“大家都在说公益性，什么是公益性?我们认为，公益性就是基本医疗服务达到公平可及、科学有效、以人为本。”这十二个字是韩晓芳总结出的公益性，“政府要保障公益性，应该保的是基本医疗服务，而且可以直接举办医疗机构来提供，也可以购买服务来提供。”

除了财政，补偿机制还涉及到价格和医保的问题。现行“重物轻人”扭曲的价格体系早已倍受诟病，而医保基金供给的有限性和需求快速增长的矛盾则越来越突出，这背后是医保支付方式、管理水平、使用效率等一系列问题。