这个问题在地方实践中很快就表现出来。青海率先出台分级诊疗政策，迄今已实施一年时间。青海省卫计委副主任王晓勤此前在接受21世纪经济报道记者采访时就表示，青海省的分级诊疗下一步需要解决的问题之一就是，不同级别医疗机构疾病诊疗范围的问题。

北京新出台的《若干意见》提出建立“金字塔”型的分级诊疗体系。“国务院2009年就提建立分级体系，为什么现在一直建不起来呢?就是功能定位没有完全说清楚。我们这次就想解决这个问题。”韩晓芳说。

在这个背景下，北京市提出依据功能定位构建分级诊疗体系。

顶层由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心，代表国家医学的最高水平;中间是区域医疗中心，负责区域内急难重症的治疗。基层由网络化、广泛可及的基层医疗卫生机构(包括私人诊所等)组成，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能。

《若干意见》中特别提到，“财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施均要围绕这项改革目标联合发力。”韩晓芳特别对《若干意见》中的这句话做出了解读。

“以财政投入为例，按照基层医疗机构的定位，再去购买大型医疗设备财政就不会支持了，不能盲目追求高大上;大医院应该着重提高急难重症的诊疗水平，压缩普通门诊，再要建偌大的门诊大楼，财政也不会支持了。”韩晓芳说，“我们要引导医生和患者一起往基层走。”

此外，《若干意见》还提出建立医疗康复护理体系、防治结合的健康服务体系，并再次明确推动多元办医。

“社会办医大量进来以后，应该怎么管理是一个新课题。特别是作为首都，北京的社会办医绝不能是‘散、小、乱’低水平的发展模式，一定要高起点、规范化发展。”韩晓芳还特别谈到，“公立医院有成熟的技术和管理的经验，怎么能与社会力量嫁接让它能够高起点。这方面我们支持多做探索。”

从“单位人”到“职业人”

改革思路是弱化“编制”的影响。

“这几年，人事薪酬制度改革严重滞后，影响了公立医院、社会办医等单项改革的推进。而且由于改革不到位，人员积极性不够。包括公众反映比较强烈的红包、回扣问题等等，都与制度有关系。”在韩晓芳看来，人事薪酬制度亟待改革。

《若干意见》在这一部分开宗明义，精炼点明未来的改革方向：人事管理制度方面，医务人员由单位人转向职业人;薪酬制度方面，完善激励约束机制，激活人力资源。

单位人向职业人的转变，首先需要迈过编制这道坎。

目前，无论是公立医院的院长还是医务人员，都对编制极为重视。首先，政府财政按照人头给予补偿，这意味着有编制就会有财政投入;第二，由于职称的数额是以编制为基数计算的，编制数影响着职称配置比例;第三，编制内的人员，社会保障都是由政府财政来保障。

《若干意见》对此所采取的改革思路是弱化编制的影响，实行“同岗同酬同待遇”，将医务人员纳入社会保障体系，减少有编制和无编制的差异。在此基础上，通过健全医疗执业保险制度、推行全员合同聘用制，建立灵活的用人制度。

值得关注的是，《若干意见》提出了医疗机构可采用全职、兼职等多种用工形式，并且推进医师多点执业，允许政府办医疗机构的医务人员到社会办医疗机构兼职或者开办私人诊所。

怎么理解这个全职和兼职?

“举个例子，有些医师可以在这个岗位上与这家医院签约三天，另外两天与其他医院签约或者自己开诊所。但在这三天里，他必须全身心为这家医院服务。而医院则要保证医生在这三天当中的薪酬待遇并承担相应的责任。这就是责权利对等。但是像管理岗位，比如说医院院长就必须是全职，否则谁来对整个医院的发展负责?”韩晓芳说，“一定要从人事制度改革入手，建立起来的才是真正的多点执业。”