医疗卫生监管体系的行政化色彩还非常浓重，管办不分、政事不分的问题还没有得到彻底解决，行业自律、社会监督机制还没有建立起来。尤其是在北京“八路大军办医”的背景下，条块分割成为监管体系最为突出的问题。

医疗信息化成为影响全局的改革则要从两个层面看，一个是分散化、重复化、碎片化的问题非常突出，资源不能共享，造成大量浪费和管理漏洞。

另一方面，“信息化是一个很好的手段，可以有效地提高我们优质资源的辐射功能，大幅度增加优质资源的供给，缓解看病难。与此同时，在提升居民整体健康水平方面，大数据的应用也将发挥越来越重要的作用。”韩晓芳说。

针对五个核心问题，《若干意见》提出完善以人民健康需求为导向的医疗服务体系，建立适应医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，改革补偿机制，改革监督治理体制，以及加快推进信息化建设等五个方面系统的改革措施。

再次厘清政府与市场的关系

医改说到底是改政府，包括制度、机制、理念和做法。

以问题为导向的改革路径，实际上反映了北京的整体设计思路。

《若干意见》的总体思路概括起来是“四个坚持”。首先一个“坚持”是新医改中最为人熟知的内容，即保基本、强基层、建机制。“在这个基本原则的背后，是要处理好政府与市场、公平与效率、基本与非基本的关系。”韩晓芳说。

这三个关系可以说是整个新医改当中争议、讨论最突出的内容，但也确实最为关键，涉及到整个医改的走向。

尤其是政府与市场的关系，在改革实践当中长期缺乏统一意见。但随着各地方医改不断积累的实践经验，尤其是十八大、十八届三中全会对未来改革与发展思路的明确，医改当中如何处理政府与市场关系也越来越清晰。

以北京市卫生计生委牵头起草的《关于促进健康服务业发展的实施意见》为例，政府与市场的关系表述为“政府引导、市场驱动”。政府的“引导”是强化在制度建设、规划设计、政策引导和行业监管等方面的作用，而市场的“驱动”则是在资源配置中的决定性作用。

如果这样的思路能够贯彻落实，包括卫生和医保的管办分开、社会办医、补偿机制等当中很多争议实际上都可以迎刃而解。而现在这些争议还存在的根源，正是政府究竟应该发挥怎样的职能并不明确。

“这个一定要有清晰的认识。医改说到底是改政府，包括政府的制度、机制、理念和做法。”韩晓芳说。

关于改革措施如何落地，北京市也做了相应的考虑。韩晓芳说：“这是一个纲领性的建议，今后我们公立医院、社会办医等各个专项改革，都要在这五大方面的改革思路的总框架下来协调推进、分步实施。我们计划用5-8年，让这个方案逐步落地。”

分级诊疗重构医疗服务体系

大医院压缩普通门诊，财政不支持盖门诊大楼。

分级诊疗已经成为当下医改的共识，地方也在探索实现分级诊疗的路径。有些强制规定了首诊、转诊的程序，有些则寄希望于医联体、医疗集团等途径来实现。

分级诊疗主要解决的是患者无序就医的问题。因为如果患者继续无序地涌入大医院，公立医院改革成效很难被公众所感知，而且也很可能造成改革事倍功半。新医改一直强调强基层，正是希望能够引导普通疾病患者在基层就医。

但问题是，以三级医疗机构为主体构建而成的医疗服务体系，正在源源不断地将优质医疗资源积聚到大医院，形成所谓“倒三角”结构。因为医院等级越高，掌控的资源越多，医务人员在职称待遇平台方面的条件就越优厚。

基层医疗卫生机构收支两条线以后，现有医务人员的积极性难以调动，而且基层能够使用药品的品种数量也有严格规定，导致不少患者不得不到大医院开药。“医”、“药”两方面的问题，又制约了基层已有的服务能力的发挥。

在这样的背景下，基层缺乏足够医疗人才，技术水平、服务能力薄弱，无法取得患者的信任，而大医院则涌入了大量小病、常见病患者，难以集中力量科研攻关、救治疑难重症。