公立医院院长是公立医院改革的中坚力量，改革的必要性、重要性和迫切性需要在院长间形成共识，才能更好地推进。

“改什么改？没改革的时候，医院运行的挺好，现在天天改革，弄得医院上下疲惫不堪！”

“天天收到文件，到处是考核指标，还要应付各种检查，改来改去尽做无用功，没给医院带来一点好处。”

以上的抱怨，出自某些公立医院院长之口，且颇能引起一部分院长们的共鸣。从这些牢骚中不难发现，部分公立医院在一轮接一轮的医疗卫生体制改革中陷入了疲惫期，消极、麻木甚至抵触的情绪开始滋生。

如果仅仅从“过日子”的角度，中国目前绝大多数公立医院的小日子过得还算滋润。从全国卫生财务年报中也能看出，公立医院总体的收支是略有结余的。但是为什么还要改革呢？

从经济学的角度来审视当下的中国公立医院，改革是必须也是必然！

首先，从终端来看，公立医院的服务行为不规范。医院为了保持正常的运行，把医疗服务的行为和收入挂钩。医生为医院挣的多，收入就高。这种导向很自然地会催生大处方、高值耗材的滥用以及不必要的检查。如此，老百姓的切身感受是看病贵，医保基金也被大量浪费。用句术语归纳这一现象就是：不正当的利益格局导致的医疗资源浪费甚至负效应。（未做普调，只是逻辑层面的探讨。）因此，从生产流通领域到终端服务领域的利益链条如何打破，就成了现阶段存量改革的重点。

其次，公立医院的整体运行效率没有达到最优。目前中国的公立医疗服务体系的布局是比较合理的，从城市医院到县级医院再到基层医院的层级医疗体系设计是适宜的。但老百姓看病就医却是混乱的，这就使得供方的整个服务体系效率低下。简单来说，大医院的高级别的医生看了很多普通的疾病，从单个医生角度来看效率是高的，但是放到整个服务体系来说，资源配置的效率是极差的。这也是改革的原因之一。

公立医院越来越“土豪”，但实际可支配财力有限

近几年，公立医院无论是收入还是支出都呈两位数的比例增加。2014年，公立医院总收入和总支出分别达到18024亿元和17136亿元，比上年增长15.3%和15.1%。于是一个个医院开始变得越来越“土豪”。

在不断攀升的收入和支出背后，其结构也值得深究。下图显示的是2014年公立医院的收入结构状况。

2014年公立医院收入结构（单位：%）

2014年公立医院医疗收入为16138亿元，其中药品收入和卫生材料收入占52.8%。2012、2013年这一比重为53.2%和53.1%，变化不大。

值得注意的是，2014年检查、化验收入3636亿元，增长18.9%，近6年平均增长率22.5%，增速较快。

再来看看支出结构，药品和卫生材料占业务支出的近60%，可支配收入很有限。物耗占比的高位运行，成为医院财务管理解不开的"结"。用于人员的支出只有30%左右，提高医务人员薪酬水平仍缺乏资金渠道。

2014年公立医院业务支出构成（%）

医生的劳务“白菜价”，但医院居然还有结余

现在的中国医务界，都认识到了一个不争的事实：医生的技术不值钱。这点可以从医生的技术劳务性项目收费标准（如护理费、手术费）看出，用白菜价来形容毫不为过。以挂号费为例，2011年至2014年，区级医院次均挂号费逐年降低，县级医院次均挂号费未发生变化，城市医院也仅增加了0.1元，护理费每天每床只有19.6元，下面这张表可以佐证。

2011-2014年间公立医院典型技术劳务性项目收费情况

这种扭曲的服务价格，严重低于服务成本，使得医院会变相通过其他途径进行弥补。而运用高精尖技术的检查项目（如CT、MRI等）利润空间较大，于是医院出现大型设备过度检查、选择性提供服务等情况，也就在意料之中了。

如上文提到，财务年报显示公立医院是有收支结余的。那么在医疗技术服务的收入占比极低的情况下，还能有结余大致有以下几个原因：

政府财政补助发挥了一部分作用；