这一篇文章是写给医学行业的专业人士看的，不过我相信普通读者看了对系统改进也是会有启发的，不妨一读。

又一次坐上了飞机，为节省时间，夜间航班几乎成为了我的习惯。飞机现在不仅仅是快速，也意味着安全。不要看那些新闻报道的飞机出事了，似乎挺多的，但是实际上正因为罕见，所以哪个地方飞机出事了，总是会上全球的新闻，你看有哪个汽车事故会经常报道的？飞机现在是最为安全的旅行工具。飞机遭遇事故的机会要比车祸要少，但是我们的病人一脚迈进医院的时候，安全性又如何呢？事实上要比街上遭遇汽车事故之后而死亡的机会要高得多了。

为何要提航空？是因为我们医疗行业需要向航空行业学习太多的安全管理经验。

我经常会举几个我亲身经历的例子作为医疗安全管理的经典案例来和大家分享。

故事之一：大概是10年前我在我们的肿瘤病房工作，一天早晨，护士鬼使神差地犯了一个错误，误将本来应该口服的一个液体插上了输液器，然后挂在病人的静脉里面输液，大概输了200多毫升以后才被发现。那一天早晨我们到病房以后特别紧张，因为口服药的制剂和静脉药从成分要求上来说差别很大的，我们特别担心病人会出现肺栓塞死掉。所幸病人没死，但是这个事件在医院里面造成了很大的影响，最后是病人告医院，医院赔钱，而护士最后从医院离职。

故事之二：血液科的知名教授在门诊的时候，一时糊涂把长春新碱一个化疗药误开成鞘内注射，这个药物本来是不能做鞘内注射的，门诊执行医嘱的护士虽然有犹豫，但是认为是知名的教授开出来的不会有错误，还是执行了医嘱，最后的结果是病人的神经受损了，造成了瘫痪。医院最终也是赔了钱，但是病人的残疾却是终身的遗憾了，那个知名的血液科教授从此不再出门诊了。

故事之三：以前我们妇科做了开腹子宫切除以后，通常会从腹部放一个酒精纱布进入阴道，以防止残端感染，通常这个阴道纱布是在手术以后当时就取出的。但是不少的情况下阴道纱布术后忘记取了，有些病人甚至在手术以后1个月才发现，虽然不会有太大的问题，但是是一个丢脸的事情，通常的结果就是那个忘记取纱布的医生会被上级医生训斥，甚至有一个进修医生因此被停止了进修，中途回了家。但是不幸的事情是这样的事情虽然经常被提醒，但是仍然每年会有一次发生。

这几个故事是典型的案例，类似的不安全事件我想可能在医院里面工作的你会数不胜数，还有很多的事件是发生了，但是还没有导致严重的结果的，譬如说上级医生交待你第一天手术回去以后当天晚上取纱布，但是你忘记了，第2天早晨突然想起来了，这个时候往往就是自己偷偷地取了，上级医生也就不知道这件事情。还有譬如开药的时候忘记病人的过敏史了，给过敏性哮喘的病人使用了米索这样的禁忌药，因为经验不足导致诊断或者处置错误这样的事情在医院里面就更多了，人本身的复杂性和医学的局限，这样的事情其实不少发生。

看到这儿，如果你不是一个医务工作者，恐怕是看了以后心惊胆战，医院，难道是这么不安全的地方？答案是：是。一个病人来到医院，遭遇到不安全事件导致死亡或者受伤害的几率要远远高于在飞机上发生空难，高于在街上被车撞了的机会。在目前来说，医院还是一个不太安全的地方，虽然我们一直在进步，但是比起别的行业来说还是差点的。

曾经，航空业也是这样，在19世纪早期的时候，坐飞机旅行也是一件不安全的事件，飞机掉下来的时候，人们往往谴责的是飞行员，认为是飞行员操作失误导致的失职，因此造成了飞机失事，但是于事无补，因为那个飞行员也往往死于了空难。

航空行业后来认识到了这个问题，大家认为谴责飞行员的失职是无益于解决问题的，所以停止对飞行员的谴责，转而关注系统的安全。从那之后，航空行业的安全性得到了很大的提升，坐飞机旅行也逐渐变得安全起来。现在大家在坐飞机旅行过程中可以看到诸多的安全提醒，譬如飞机起飞前的安全教育，告诉大家关闭手机，飞机降落前的安全检查，更有更多的系统方面的改进措施，譬如