老年糖尿病降糖目标的个体化原则

“个体化”原则是老年糖尿病患者降糖目标的首要原则。 

因为糖尿病的病程、伴随的疾病和预期寿命的不同，导致老年糖尿病患者的血糖控制目标存在差异。

2012年，国际糖尿病联盟(IDF)也首次在《IDF全球糖尿病指南》的基础上，针对70岁以上老年人提出了《IDF老年2型糖尿病管理指南》，指出对于老年患者，早期的生活干预可能比药物治疗更有效地延缓糖尿病进展。该指南中功能独立的老年人HbA1c的目标值为7.0%~7.5%，功能依赖者为7.0%~8.0%，对于虚弱的患者可放宽至8.5%。

2013年，我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》发布在《中华内科杂志》上，共识中也将老年人按照预期寿命、合并症的程度、低血糖风险分为3组：”相对健康”者HbA1c控制目标以＜7.0%为佳，相应空腹血糖＜7.0mmol/L和餐后2h血糖＜10.0mmol/L，且须减少血糖波动，并长期保持上述血糖水平。HbA1c＜7.5%适用于预期生存期>10年、较轻合并症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。HbAlc＜8.0适用于预期生存期>5年、中等程度合并症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbAlc＜8.5%适用于预期寿命＜5年、完全丧失自我管理能力等，但须避免严重高血糖引发的糖尿病急性合并症和难治性感染等。消除糖尿(血糖＜11.1mmol/L)是老年糖尿病治疗重要目标，可改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。

由此可见，HbA1c＜7.0%适合于大多数一般状况良好的相对健康老年人，并且有明确证据支持可以减少微血管病变。

对于有合并其他疾病，但预期寿命较长的老年患者，推荐HbA1c在7%~8%；对于疾病终末期，一般情况差，有严重合并症时，考虑HbA1c在8%~8.5%都可以接受，甚至只处理症状，并保证血糖不至于过高而引起不良反应。

老年糖尿病患者低血糖的危害及识别

低血糖在接受药物治疗的糖尿病患者中是常见的合并症，尤其是老年2型糖尿病患者。低血糖的危害不言而喻，跌倒和癫痫是最常见的低血糖合并症。对于心脏储备功能减低的老年人群来说，可能导致严重甚至致命的心血管事件。因而，老年患者降糖治疗方案的选择需要充分考虑可能致低血糖的风险。

老年糖尿病患者中低血糖发生的危险因素包括胰岛素及促泌剂的使用、糖尿病病程、不规律的饮食和(或)运动、肾功能不全。独立的危险因素还包括出院30天内、年龄增加、黑种人、服用5种或以上的药物。当老年患者出现低血糖时，应首先识别可能的危险因素，加以防范，其次考虑调整或更换药物，尤其是对于那些住院调整血糖后刚出院的患者更应加强随访。

降糖药物的选择

由于老年糖尿病患者较一般成年人更易出现低血糖，所以在选择药物或胰岛素时更需要慎重，综合评估老年人的智力、体力、胰岛功能、共存疾病、合并症等之后选择合适的降糖药或胰岛素。此外，进入老年期前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于进入老年后患糖尿病者，这部分患者胰岛β细胞功能多较差，血糖波动幅度大，会存在不同程度脏器功能损害，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响，特别是预防严重低血糖的发生。关于胰岛素治疗，对于老年糖尿病患者而言，长效胰岛素可能较其他胰岛素更为安全、有效、方便和简单。每日1次的长效胰岛素可作为初始胰岛素治疗的首选。

2015年ADA糖尿病诊疗标准中建议，清晨低血糖患者首选15~20g葡萄糖治疗；有严重低血糖病史患者应处方给予胰高血糖素，并指导护理者及家人如何使用。对于无症状低血糖患者及出现过1次及以上的低血糖患者应重新评估治疗方案。对于有认知功能障碍的患者应高度警惕低血糖。使用胰岛素的患者若有无感知低血糖或严重低血糖发作时，建议放宽血糖控制目标，严格避免近几周内再次出现低血糖。