近些天，有关于医生培训的5+3+X的政策在医生圈里面引起了巨大的震动，来自于年轻医生的反对声音尤其多，今天我也谈谈住院医师规培和专科医师培训的事情。

近些年以来我一直致力于推动医疗的改变，医师培训体系的改革是医疗改革中的重要一个环节。我曾经写过《中美医疗差距在哪》的一篇文章，指出导致我们目前老百姓就医集中往大城市的三甲医院的趋势，背后的问题是因为医生的不均质，在过去，一个医学院的医学生毕业以后，若是留在协和工作10年就是协和的水平，而若是留在县医院就是县医院的水平，而目前医院的差异毫无疑问导致了医生水平的差异。要解决这个问题的根本是需要建立完善的住院医师培训体系，培养出均质的医生，让协和等一些教学医院成为医生培养的摇篮，培养出均质的医生，在住院医师培训结束以后可以到各地为当地老百姓提供相对均质的服务。医生不像别的行业，毕业以后可能只是知道医学的皮毛，在医学院毕业的时候还不能独立进行临床工作，必须要经过一段时间的培训，才能成为独立工作的医生。区别于以前医学院毕业以后就工作不同的是，医学生在毕业以后进入到各个培训基地进行训练，接受均等的培训，在各行业学会的要求下完成医师的成长。

住院医师培训体系在国外是一个比较成熟的医生培训体系，只要离开中国大陆，到各个地方去看看，就会知道，这个是医生成长过程中的必要过程。譬如妇产科，一般医学院毕业以后，需要经过4年的住院医师培训阶段，在此期间，住院医师需要能够完成妇产科工作的基本训练，目标是在4年毕业的时候，住院医师可以独立开展妇产科诊疗工作，在毕业以后，医生以选择自己开诊所或者进入到一个2~4年的专科医生培训（fellow）阶段，若是选择自己开业，那个时候医生基本上是属于独立执业，不再是有上级医师在管，医生也不再有主任、副主任、主治医师一说。而选择进入专科医生培训的，则会在2~4年内进行集中的专科训练，譬如在妇产科住院医训练结束以后，可以选择妇科肿瘤、妇科泌尿、母胎医学、妇科内镜、生殖内分泌等亚专业进行专科培训，经过此培训之后，医生将成为某一个领域内的专家，此时医生可以选择成为某教学医院内的老师或者自己开业或者加入某个集团。

2003年和2012年2次在美国学习的经历，最让我印象深刻的是在美国比较完善的医生培训体系，没有去过美国的人大概也可以通过美剧来了解他们的医生培训体系。在妇产科的住院医师培训的基地，作为住院医师必须要肩负起医院的全部临床工作，主管临床工作的是第4年的妇产科住院总医生，他必须要对全部临床工作负责，负责指导下级医师，当然若是有问题，医院里面是有老师来负责带教，“专家”在医院通常是负责教学，在门诊的时候不是自己直接看病人，而是由住院医师看病人，然后由专家们负责质量，手术一般也是由住院医师来主刀，老师来负责带教。在专科医生培训基地，专家们主要也是要负责起来fellow的教学，附图1是我在克利夫兰诊所手术室第一天看到的情况，坐在主刀位置的是培训中的fellow，而专家是在一旁指导手术，除了克利夫兰这样的大型医院，还有不少独自开诊所的专家也是可以带教学生，但是同样，专家们需要负责起学生的教学。

图1. 克利夫兰诊所手术室内的教学手术

在国外的教学医院，医院运营的主要工作力量是住院医师，缺少了住院医，这个医院恐怕都不能开张，而作为住院医师的培训基地，务必要为这些住院医师的培训承担培训质量的责任，全美是在美国妇产科学院（ACOG）负责培训标准的建立和对基地的考核，若是哪家基地没有达到标准，那么面临的可能会被撤销掉基地的可能，所以培养合格的住院医师是各家住院医师培训基地重要的任务，而对于fellow培训也是类似，若是这个专家没有在2~4年内把学生带好，学生光干活没学到本事，那么面临的选择是fellow培训的资格被取消，老师下一年就不能招收到学生负责自己的临床工作。当然无论是住院医师培训还是专科医生培训，期间是工作的性质，但是薪水是不高，一个