2.3 初次治疗是再次治疗方案选择的重要制约因素，必须详尽了解，包括初次治疗方法、疗效、毒副反应和并发症、距离本次复发的时间间隔等。若一种肿瘤有两种或以上的有效治疗，再次治疗可选择不同于初次治疗的方法，如手术后复发性子宫颈癌和子宫内膜癌常首选放疗或放化疗。而对于只有一种有效治疗方法的肿瘤，如滋养细胞肿瘤常通过更改化疗方案，达到再次缓解。

2.4 患者重要器官功能决定患者对再次治疗耐受力。对实施化疗或放疗者，应检测骨髓、肝肾功能等，对接受手术者，还需了解心、肺功能，对老年患者尤为重要。

在对患者充分评估后，可以对耐药及复发进行分类，以指导再次治疗的选择，如复发性耐药性卵巢癌可分为铂敏感或铂耐药型，复发性子宫颈癌可分为中央型和非中央型等。

复发性耐药性肿瘤的特征决定了再次治疗的目的不同于初次治疗，许多患者不再以“根治性”为治疗目的。治疗策略更需体现个体化、重视生存质量、体现价值医学等，包括充分了解并尊重个人意愿，向患者或家属明确说明推荐的二线治疗相关的循证医学证据及治疗费用;在确保生存质量的前提下尽可能延长生存期，充分评估与治疗相关的毒副反应和并发症;了解患者家庭承受能力及社会的支持力度等。

3、复发性耐药性妇科恶性肿瘤的治疗方法

复发性耐药性妇科恶性肿瘤的治疗手段与初次治疗基本相似，但适应证及作用有较大改变。

3.1 化疗作为全身治疗，在耐药及复发患者的系统治疗中发挥重要作用。妇科恶性肿瘤在初次治疗失败后，常发生全身转移，如子宫颈癌肺转移、卵巢癌脑转移等。肿瘤一旦全身转移，化疗是首选的方法。但各种复发性肿瘤的化疗反应率受肿瘤本身对化疗的敏感性、所选择的化疗方案及先前化疗的影响，在选择化疗方案时应予注意。如顺铂是复发性子宫颈癌的最有效的药物，但反应率仅有13%~38%。联合化疗可提高反应率，如用阿霉素和顺铂联合化疗治疗复发性子宫内膜癌的反应率为 43%，而单一顺铂仅17%，但联合化疗带来的毒副反应也需充分评估。先前化疗的影响包括方案、反应率及间隔时间。初次化疗EMA-CO方案(放线菌D+ 足叶乙甙+甲氨蝶呤+长春新碱+环磷酰胺)失败的滋养细胞肿瘤，预后显著不如其他化疗方案失败的病例，再次化疗方案的选择余地也大为缩小。对于卵巢癌，若在初次化疗期间疾病进展或持续，预后极差，只能选择非铂类化疗。对再次铂类化疗的敏感度显著依赖于无铂间期，<6个月为10%，6~12个月为27%，>12~24个月为33%，>24个月为59%。所以，无铂间期已成为卵巢癌再次化疗方案选择的决定性因素。

3.2 手术仍然是复发性耐药性妇科恶性肿瘤常用的手段。但手术作为局部治疗，不适用于全身转移。手术前应充分评估再次手术对患者是否获益、手术本身及其并发症对患者生存质量的影响。再次手术主要应用于其他治疗方法失败、孤立或局限的耐药及复发病灶的切除。如对放疗或放化疗后子宫颈部位复发的子宫颈癌，可考虑实施根治术。对于有膀胱或直肠复发的病例，也可实施盆腔廓清术，其5年生存率可达33.8%，但这类手术的高死亡率和高并发症不容忽视。对于复发性卵巢癌，已有资料表明，如果再次肿瘤细胞减灭术能达到满意，可有生存获益，否则手术可能失去意义。能达到满意再次手术的标志有：对初次化疗达到完全缓解并持续6个月以上、复发灶孤立或数量有限并局限于盆腔、患者活动状态良好并无腹水。因此，对于复发性卵巢癌，再次手术前的充分评估十分重要。对以化疗为主的滋养细胞肿瘤，若发生孤立的耐药病灶，也可考虑手术切除，如肺叶切除、脑转移灶切除等。

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