11月29日，有微友向赛柏蓝提供一份《关于四川省公立医疗机构药品采购推行“两票制”的实施意见（征求意见稿）》。瞬间各大微信群、微信朋友圈也传开了，大家都在感叹：“四川的两票制也来了！”

从微友提供的信息，该文件落款单位为四川省医改办——根据文件要求，从2016年12月31日起，在全省公立医疗机构（除少数民族地区和其他地区基层医疗机构外）全面实施两票制。

如果这份文件属实，这意味着还有一个月的时间，四川大部分地区将推行两票制。

今年年初，国务院办公厅发布的《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中明确，医改试点省份要在全范围内推广两票制，鼓励一票制，医院和药品生产企业直接结算货款，药企和配送企业计算配送费用。

此前医改试点省份安徽、福建、江苏、陕西省等省份，已相继有两票制政策落地。同样，作为医改试点省份的四川，也是业界重点关注的对象。

根据网传的四川两票制文件，有以下几点值得注意：

1、仅要求部分地区公立医院全面执行两票制

根据文件要求，从2016年12月31日起，在全省公立医疗机构（除少数民族地区和其他地区基层医疗机构外）全面实施两票制。流通企业在为少数民族地区和其他地区基层医疗机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

此前，就有媒体报道，国务院对于“两票制”的实施意见将适当松绑。根据网传实施意见的要求，许按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”，允许在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应，即允许适当进行转配送。

国药控股行业分析师干荣富曾对媒体表示，我国医药商业发展并不均衡，一些省份商业集中度并不高，要在符合“两票制”的前提下，实现对边远地区基层药品的配送确实有难度。在此基础上适当松绑，将提高基层药品在农村边远地区的可及性。

如今看来，四川的两票制政策，很大程度是往上述的适当松绑的方向因地制宜而制定。有业内人士认为，此做法也有利于两票制的推广，在城市公立医院顺利执行之后，再探索往基层推广的方法，这样极大提高基层药品的保障能力。

2、大型流通企业可多开一票

根据文件规定，两票制的界定是药品生产企业到经营企业开具一次购销发票，经营企业到医疗机构开具一次购销发票。以下三种情况视同生产企业：

（1）生产企业或科工贸一体化企业（集团）内部仅销售本企业的经营企业（仅限该集团1家经营企业）；

（2）进口总代理（仅限一家）；

（3）委托药品生产企业或经营企业代为销售药品的药品上市许可持有人。

对于药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨药品，是否视为一票这个此前业界争议比较大的问题，四川省在对其的界定上也有了明确的解释。

文件明确，国内流通集团型企业内部像全资或控股子公司调拨药品可不视为一票，但是最多只允许开一次发票。

据赛柏蓝了解，流通集团内部开票是否视为一票，一直都是业界争论的焦点，从早前的福建，到安徽、江苏、浙江，再到最近落地两票制的陕西，均没有对此项内容做明确规定。

有药品流通行业人士表示，如果按照此前的界定，每个独立法人企业开出的发票为一票，两票制基本上难以落地。而如果内部不算一票，很多商业公司完全可以联合起来，组成大型控股集团，然后变成内部开票，这与国家鼓励企业做大做强、兼并重组、集团化集约化发展的政策方向就一致了。

近日，中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，医药产业中指出，要推进医药流通行业转型升级，提高流通市场集中度，形成一批跨国大型药品流通企业。可以说，鼓励大型药品流通企业做大做强，是国家的发展要求，也是各省目前都在探索的方向。此前，福建正是通过两票制，提高了商业集中度，从原来的上百家商业整合为