进入8月，沉寂许久的药品集中采购又热闹了起来。先是安徽、福建两地的采购政策引得医药企业强力反弹，然后是浙江、江西、宁夏等地陆续对本省药品集中采购方案公开征求意见，利益各方争相表态。此外，国家版公立医院药品集中采购办法正在紧锣密鼓地修改完善，其内部的征求意见稿时不时也在媒体上露面。显然，药品集中采购即将迎来一次大的调整。不过，历次调整的经验和教训已证明，单一的制度变革，无法达到预期的效果。药品采购改革的下一步，必须绕开这个怪圈。

政策的源头

干了20多年药品采购工作的刘征，现在有些困惑。他是东部某省药品采购部门的工作人员，聊起现在的采购政策，却显得心里没底。“低价药、双信封、质量分层、挂网采购……现在政策多，信息乱，说不好。”

始于上世纪90年代的药品集中采购，迄今已有20多年。从2000年开始，这项工作每隔四五年就会进行调整，起初是推行以地市为单位、医疗机构为采购主体，委托中介机构的药品集中招标采购。从2006年开始，逐步推行以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购。自2010年以来，随着基本药物制度的建立，基层基本药物采购开始构建以“招采合一、量价挂钩、双信封制”为特点的新机制。2014年，分类采购又被称为政策热点。

在不停的变动中也有不变的地方，从启动药品集中采购至今，纠正行业不正之风、打击商业贿赂始终是这项政策的核心目标之一。

中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖说，上世纪90年代初，原先以三级医药站为主的药品供应体系逐渐解体，药品生产、供应、销售、价格管理放开，医药企业数量激增，生产能力过剩，市场竞争激烈。另一方面，医疗服务体系也处在转型中，公立医院开始追求利润，谋求扩张发展。在这个背景下，企业为抢占市场采用各种手段促销，“高定价、高回扣、大处方、大检查”开始出现。加上此时职工劳保体系也在进行改革调整，保障能力削弱，群众对医疗体系的不满增加，医疗纠纷也频频出现。为缓解社会矛盾，有关部门开始整顿药品流通秩序。各地在治理医药购销领域不正之风的过程中，开始思考和探索药品集中采购，规范医疗机构的药品管理。

“所以说，药品集中采购从建立之初就带着多重任务。”宋瑞霖说。而这种顶层设计，给以后各方利益主体之间的纠葛埋下了伏笔。在此后关于药品采购的舆论大战中，经常看到争论各方都在表达自己的诉求：企业讲市场经济，政府讲反腐纠风，医院讲临床需求，看似热闹，其实说的不是一回事。

对此，刘征的感受更加直接。“前两年纪检部门慢慢淡出采购环节，但是现在又回来了。”他说，他所在的省又开始由县（市）纪检部门牵头，组织对药品二次议价。“虽说药品采购政策不允许，但也不好说什么。”

量和价不挂钩

由于承担纠正行业不正之风的责任，药品采购自然被相关部门认为需要加强控制。一些地方还将药品采购改革作为推动医疗体系整体改革的抓手，进一步增强了这个环节的行政色彩。

而在医药行业看来，政府之手却不是万能的，过度干预并不能达到理想的效果。这其中最典型的表现，就是药品采购的量价挂钩问题。

所谓量价挂钩，是作为保证采购药品价格的重要措施，通过编制采购计划明确采购的具体剂型、规格和质量要求，明确采购数量，实现一次完成采购全过程，签订购销合同，并严格规定付款时间。这样，药品供应企业在投标前就能比较准确地计算供货的数量及市场份额，便于计算成本并合理确定报价，充分发挥批量采购的优势。

不过，在目前公立医院的药品采购中，企业即使中标，但各家医疗机构并不和这些企业签订未来的用药量。这次招标只意味着，这家企业有资格进入医院，但究竟能不能在各家医院卖得出去，卖多少，还需要企业对医院、医生逐一公关。

有专家告诉记者，这种招采分离、量价脱节的模式，背离了集中采购制度设计的初衷，反而会促使商业贿赂之风蔓延。这也被认为是现行的医院药品集中采购办法最大的弊端。