确切消息称，一份由国务院医改办重新起草的药品流通体制改革方案，提出以“二次议价”把公立医院长期存在的药品“暗扣”翻明；并探讨在医保支付方式改革的配合下，推动医院合理用药。
虽然上述方案仍在各部委调研，地方上已开始迫不及待地行动——江苏省已率先在县级公立医院改革试点中，允许在省级招标的基础上，由政府部门与药品生产及流通企业进行谈判，达成“惠利”协议。先行一步的常熟市，已于11月初启动这项工作。
苏南另一家县级医院人士直言，医院期盼放开“二次议价”，是希望相关操作和收入都能合法化，但此举不太可能触及医院既有利益格局和管理体制。这也是“二次议价”至今备受争议的原因，反对者认为放开此举只会增加药品流通领域的混乱。
但支持者如北大顾昕认为，在药品集中招标制度不变的前提下，“至少会矫正‘医院喜欢高价药’的激励扭曲”。
从收到放
“二次议价”的经典操作，当属被奉为“闵行模式”的上海市闵行区有关实践：由区药招办牵头，组织区属公立医疗机构以“量价挂钩”、压缩回款时间等为条件，与药品厂商和供应商讲价，再由政府部门把这部分利润通过绩效考核的方式返还医院。
2010年，卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号，简称“64号文”）明文规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行‘二次议价’”。
毋庸讳言，“二次议价”在现实中屡禁不止。“招标者不是采购者，量价挂钩就是一句空话。所以省里面招什么，医院就不用什么，这种情况导致医院自己搞二次招标二次议价的空间很大”，上海申康医院发展中心副主任高解春一针见血指出。
医院对此也颇有微辞：“各家采购量不一样，当然应该允许谈价钱，”前述苏南某县医院的人士说。
常熟此次先行先试的政策依据，是《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》（苏政办发［2012］167号），文件中有关补偿机制改革的部分，明确“建立药品量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制”，“建立政府、部门与药品生产、流通企业谈判机制，合理压缩药品生产流通环节利润，用于发展医疗事业”。
常熟市的相关文件据此规定，卫生局受政府委托，以“折扣”形式与药品生产经营企业进行“惠利采购谈判”，对价则是压缩回款时间：卫生院和社区卫生服务中心不超过30天，二级以上医疗机构不超过60天。
据悉，江苏省将在所有县级公立医院改革的试点医院实行这项政策。江苏省医药商业协会的一位负责人透露，根据药品品种的不同，各地要求药企惠利的幅度可能在6～10个点不等。
不彻底的改革
“流通企业会两头受气”，江苏省医药商业协会的这位负责人如此预判“二次议价”放开的结果。她告诉记者，药品生产企业一直在价格上给流通企业施压，“二次议价”后让给医院的利润空间，肯定还是会从流通环节挤压。
一位曾长期供职于大型药品流通企业的资深业界人士对记者表示，药品流通环节的利润空间既定，放开“二次议价”有可能引发医院内部利益分配格局的改变，如果能辅以医保支付方式改革和医院法人治理结构改革，或将触及现有体制的弊端。
但医院方面的信息显示，上述设想过于理想化。前述苏南某县级医院人士对记者表示，“二次议价”不会减少医生的灰色收入，也不可能改变医院既有的利益格局，“医药代表之间要相互竞争，不可能不给医生回扣，当然医院方面也会掌握分寸”。这种局面也是反对派的最大理由：在公立医院占据绝对强势的情况下，放开“二次议价”只会进一步引发药品流通过程的混乱，而不能破解医药分开的老问题。