社区首诊并不理想

分级诊疗也是医联体目的，其中之一便是希望通过引导患者有序就医，实现首诊在社区，但从目前的情况来看，开展似乎并不理想，“根据我们的统计，单纯来医院开药的患者占到了门诊量的30%左右，个别科室甚至达到40%多”，逯勇告诉记者。朝阳医院副院长童朝晖认为，双向转诊是畅通的，但社区首诊的实现程度似乎并不容乐观，“这不仅仅是机制的原因，患者个人意识也是原因之一，我们没法左右，这恐怕就要通过分级诊疗的实现来改善，我们也希望能够充分发挥大医院的功能，多看一些疑难急危重症。”

北京大学人民医院院长助理刘帆介绍，现在医院门诊至少20%的患者是无需到三级医院就诊的，有统计显示，现在医院门诊量与住院人数的比例为40:1，即平均每40个门诊病人中有一人需住院，这其中有大部分患者无需到大医院就医，而美国的这一数据为7:1。

基药目录仍不够开放

关于目前在开展医联体服务模式中遇到的一些待解决的问题，逯勇认为，社区首诊不够理想与药物采购相关，“我13年初刚到这边来的时候，社区医院很多药是不能用的，呼吸科更是可怜，当时只有临时短效用于扩张气管的药物沙丁胺醇，其他药物均不能用，后来社保基药目录又放开了一部分，我才敢在这边出门诊，要不给病人看了也是白看。”

逯勇口中所指的放开，是指2014年9月份，国家卫计委印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。逯勇表示，目前还有一部分药物在社区医院无法购买，如一些抗生素类药物，这也就直接限制了一些社区医院的诊治水平，再者，“患有慢性病的老年人往往服用多种药物，哪怕其中一种药物社区医院没有，患者还得往大医院跑。”

是否回社区，医保问题是很多患者考虑的问题，朝阳医院属于A类医院，在医保定点医院选择方面不受限制，但是其医联体内的二级医院和社区医院要受医保选择的限制，患者如果要下转，往往要另行修改社保卡信息。记者了解到，目前从朝阳医院向医联体内其他医院转诊的患者，医生在转诊单中注明“连续治疗”，即便没有选定转诊的医院，患者在相应的住院周期产生的费用依然可以在报销范围。

值得注意的是，北京市朝阳区也取消了二次住院的650元起付线标准，即患者虽然从朝阳医院转出办理出院手续，但通过转诊的患者不必按照二次住院起付线650元的标准报销。

朝阳医院副院长童朝晖告诉记者，2014年朝阳医院的门急诊量总量约为386万，本院区门急诊增长率为1.5%，东西两个院区的增长率为3%，2014年门诊量为355万，增长率为1.5%左右，“我们也在控制门诊的增长率。”

现在的医联体更多是“技术帮忙”

童朝晖介绍，目前医联体为技术合作模式，“国外也有类似模式，一家医院与周边几家医院形成类似医联体的模式，但区别在于医联体内人财物统一，工资、人事等由牵头医院负责。我们现在的医联体模式，更多是帮忙，提供技术支持，”对于模式，童朝晖表示，很多情况下是“没有办法的办法，因为在现有体制下我们只能这么做，在医联体模式开展之前，朝阳医院与周边一些基层医院的关系已经固有存在，就行政划分来说，我们属于北京市管辖，基层医院属朝阳区，我们与基层医院之间并没有行政、财政的隶属关系，目前是通过技术支持、双向转诊等方式缓解看病难的问题，这种医联体是旨在解决看病难的一种途径。”

报销比例差别化或有助引导患者基层医院就医

童朝晖认为，要从根本上解决首诊在社区的问题，还有赖于医保体制的变革，“比如提高在基层医院就诊的报销比例，有效引导患者去基层。”另外，医院药物采购的差别也是一个方面，“药品的种类应该趋于一致。”

问题讨论

社区医生培训非常重要

首都儿科研究所医务处处长、普通