流行病学研究已经确认高血压和冠心病之间有很强的关联,高血压是冠心病、卒中和肾功能衰竭的独立危险因素。2015年3月31日,美国心脏协会(AHA)/ 美国心脏病学会(ACC)/美国高血压学会(ASH)联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”。同时发表于三个学会的官方杂志《Circulation》《Journal of the American College of Cardiology》和《Journal of the American Society Hypertension》。这一指南性文件是对2007年AHA降压治疗预防和管理缺血性心脏病科学声明的更新,旨在澄清JNC8指南发布以来的一些争议问题,特别是放松老年患者的降压目标值方面。
最佳降压药物选择的问题仍然存在争议,只有部分重要问题有答案:(1)合并冠心病的患者适当的收缩压和舒张压目标值是什么?(2)治疗获益仅仅是来自血压降低,还是除此之外特定药物还有独特的保护作用?(3)降压药物在缺血性心脏病二级预防中是否有独特的疗效?(4)伴有稳定型心绞痛的冠心病、急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死)以及冠心病引起的心衰患者分别应该使用何种降压药?
指南推荐,对于大多数冠心病合并高血压的患者,降压治疗的目标值为140/90 mmHg;对于既往有心肌梗死、卒中/TIA、外周动脉疾病或腹主动脉瘤的冠心病患者,目标值为130/80 mmHg。对于舒张压升高且有心肌缺血证据的冠心病患者,应缓慢降压;若患者年龄超过60岁且伴糖尿病,舒张压不应低于60 mmHg。
新指南强调了β受体阻滞剂在冠心病合并高血压患者治疗中的基石地位,将其与ACEI/ARB、和噻嗪类/噻嗪样利尿剂放到同等推荐级别。对于既往有心梗史的高血压合并慢性稳定性心绞痛患者,指南推荐使用包括β受体阻滞剂在内的药物治疗。对于既往有心梗、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病的患者,推荐 ACEI/ARB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
对于合并急性冠脉综合征的高血压患者,推荐的初始降压治疗包括短效β受体阻滞剂(如美托洛尔或比索洛尔)和静脉用β受体阻滞剂(如,严重高血压或持续缺血的患者可用艾司洛尔);如果患者既往有心梗、左心室功能障碍、心衰、糖尿病或持续高血压,应加用ACEI。
对于高血压合并射血分数降低的心衰(HFrEF)的患者,推荐ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。噻嗪类/噻嗪型利尿剂可用于血压控制和逆转容量超负荷,但如果需要保钾可换用螺内酯和依普利酮。对于高血压合并射血分数保留的心衰(HFpEF)患者,使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB或钙通道阻滞剂可能有获益。
该指南适用于成人,不适用于儿童;也没有讨论不同血压评估手段(包括24小时动态血压监测)的问题。
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