12月27日，由国家卫生计生委医疗管理服务指导中心指导、中国医师协会主办的“急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理项目”在苏州正式启动。国家卫生计生委医疗管理服务指导中心赵明钢主任、国家卫生计生委医疗管理服务指导中心白飞处长、中国医师协会张雁灵会长、北京大学第一医院霍勇教授、复旦大学附属中山医院葛均波院士，沈阳军区总医院韩雅玲院士，以及阿斯利康中国区总裁王磊先生出席了启动仪式。

图：左起韩雅玲院士，葛均波院士，赵明钢主任，张雁灵会长，霍勇教授，王磊先生  

《2014年中国心血管疾病报告》显示，心血管病死亡居城乡居民总死亡原因的首位，全国有心血管疾病患者2.9亿，其中急性冠脉综合征（以下简称ACS）患者达250万。根据“在亚州急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访”（EPICORE- Asia）研究显示：亚太区ACS患者出院后的冠脉事件发生率高达12.5%。所以，ACS急性期后的二级预防是控制ACS复发率与死亡率的关键。

为此，中国医师协会在国家卫生计生委医疗管理服务指导中心的指导下启动了急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理项目，计划通过“制定一个全国规范，建设一个随访体系，发布一本患者随访手册，并开展广泛的患者教育促进患者的自我管理”，来规范和完善ACS的治疗与长期管理体系并加强二级预防能力，解决目前ACS防控面临的困境与挑战。

赵明钢主任在谈到项目意义时表示，“ACS是一个对随访管理要求非常高的疾病，但我国目前对这一疾病的规范化随访管理尚属空白。‘急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理’项目，是我们打响中国疾病临床随访管理规范化、系统化的第一枪，具有重要的开创意义。未来，我们还将把疾病临床随访管理与分级诊疗体系建设有机的结合在一起，进而完善临床随访管理的行为，提高随访管理的效果。”

建立ACS随访标准，全国实行“同一个规范”

“我国ACS发病率上升和死亡率居高不下的主要原因之一在于预防及管理滞后，尤其是急性期后的二级预防和随访不规范，患者长期依从性差，出院ACS病人面临极高的复发风险”，霍勇教授在启动会上表示。

为了切实有效地规范ACS患者的治疗、二级预防以及随访工作，项目将联合众多专家共同制定“急性冠脉综合征随访规范”，并面向全国各级医院进行推广。“规范”将明确ACS院外随访的具体要求与操作流程，从而加强急性冠脉综合征患者的长期随访管理，促进患者坚持规范化治疗和去正规医院定期随访，进而最大限度的减少疾病的危害，提高患者的生活质量，促进医疗质量的提升。

强化医院随访制度建设，各级医院纳入“同一个体系”

科学统一的规范还需要由完善的系统确保其上传下达，行之有效。因此，为更好地实现ACS规范化管理的部署和推广，该项目还将逐步推进ACS专病随访门诊和经皮冠状动脉介入（PCI）门诊在各级医疗机构的建立；促成不同医疗机构之间的分工协作，促进医院之间患者诊疗信息的共享与交流，加强医院之间的衔接合作；与此同时，还将依托“急性冠脉综合征随访规范”积极开展针对医务工作者的规范诊疗与随访培训，统一诊疗标准，消弭不同机构之间的诊疗差异，在发挥医疗资源效益最大化的同时，切实提高高质量医疗服务的可及性，真正使患者受益。  

医生患者两头牵，各地填写“同一本手册”

作为规范推广和执行的重要组成部分，此次发布的《 ACS随访规范手册》将实行全国统一的标准，并借助对医务工作者进行规范化随访培训，进一步帮助医务人员便捷、有序地管理随访记录，并通过医务工作者要求患者规范化地进行日常疾病管理。这本手册可以说是连接医生与患者的重要纽带与桥梁，是建立急性冠脉综合征规范化诊疗和随访管理体系的基础。