2015年1月1日起，山东省正式实行城乡居民基本医疗保险，分别运行多年的两个医保，从此驶入一个轨道，消除了城乡医保的制度差异，顺应了城乡一体化进程，但不可避免也暴露出一些问题。记者近日在山东威海、枣庄、日照等地调研发现，“总额控制、超支不补”的支付方式是目前居民医保的主要支付方式，这有利于保证医保基金的安全，但是如果不辅以其他支付方式，则失于简单粗放，打压了基层医疗机构的积极性，一些乡镇卫生院又一次陷入困境。

“出纳式”管理遇反弹

“2015年上半年居民医保给了91个住院病号，费用额度26万多元，但到4月初91个住院病号的额度就已经用完。”威海市环翠区羊亭镇卫生院副院长毕海滨说起来愁眉苦脸。

据了解，医保基金定额分配是各市普遍采用的管理方式，用基层卫生部门人员的话就是“饼就那么大，就看你切多少刀分多少块”。若医院在医疗过程中超出定额费用，超出部门由医院自行解决。这方便了医保部门的管理，确保医保资金不超支。但这种支付方式，在医疗机构那里遇到极大的反弹。枣庄市薛城区周营卫生院院长杨廷认为，医保基金的管理过于简单，“就是个‘出纳’，管的是钱，不是医疗服务”。

据山东省卫计委提供的情况，整合前，济南有的卫生院每月可能获得80万元的新农合基金，现在人社部门每月只拨付十几万元；县级医院整合前每个月可获得约600万元新农合基金，现在人社部门每月只拨付200万元，医院甚至要贷款给老百姓报销。

“总额控制，超支不补”的支付方式，把控费责任交给了医院，也把风险转嫁给了医院，医院要为医保“消化”超过定额的费用。据枣庄市卫生局的统计，截至2015年4月，全市各医院已累计垫付医保资金4.35亿元。

枣庄市精神卫生中心主任贺敬义说，山东省精神疾病的发病率已由1994年的14‰发展为目前的16.79%，20年间千分号变成了百分号。对于重性精神病，原卫生部规定住院报销不低于70%；辖区内没有精神卫生机构的话，可异地就医，并享受当地报销比例。实际上，受额度所限，今年医院的实际报销比例只有50%。“重性精神病的家庭一般经济状况都很差，病人住不起院，就可能重新进入社会，增加肇事肇祸的概率。”

寿光市卫生局局长刘乐鹏说，由于医保基金在村卫生室的分配额度较低，并且实行定额管理，村卫生室怕超支被罚，往往采取让病人去卫生院取药，回卫生室打针，或者尽量从卫生院选用价格较低的药品，致使群众买不到基本药物目录中有的药物。

记者发现，乡村卫生机构卖的是基本药物，一分钱不挣，还占用了额度，对他们而言，卖10元的药不如打10元的针。所以一些乡村卫生机构即使有药也不卖，使得周边药店生意火爆。2007年枣庄市峄城区底阁镇只有2家药店，现在已增加到6家。

部分乡镇卫生院重陷困境

两个医保整合以后，原来新农合制度下被严格执行的转诊制度基本取消，居民在市内看病，可以自由选择从乡镇卫生院到市级三甲医院在内的所有医疗机构，只有报销比例的不同，没有转诊制度的限制，这直接导致乡镇卫生院病员减少。再加上基金定额的限制，一些乡镇卫生院感到“发展的手脚被捆住了”。

威海市中医院副院长解乐业说，以前群众看病必须经乡镇医院转院，它不同意，你就转不成，一般病人就留在乡镇卫生院，所以有个说法叫“新农合救了乡镇卫生院”。现在放开以后，老百姓手里有钱，不在乎报销比例差距，纷纷进入二级三级医院看病，乡镇卫生院病人锐减。这不利于分级诊疗的实现，也加剧了大医院的“看病难”。

定额的限制让乡镇卫生院雪上加霜。威海市环翠区温泉镇卫生院位于城乡接合部，今年居民医保住院额度只有36万元，以平均住院费用2000元计，上半年只能接收90个住院病号。副院长车建辉说：“4月份我们的额度就花得差不多了，超了医院要自己垫付。院长提醒我们：少收城乡居民医保的病人。可是现在居民医保的参保率太高了，几乎