医保支付价将要下放到市？

2016年即将过去，2016年上半年医保支付费用成功遏制增长的势头，传闻2017年医保即将穿底，这意味着2017年医保费用管理只会比2016年更加严格。

鉴于整个医保支出为治疗人次与人均治疗医保费用乘积的结果，人口老龄化意味着治疗人次可预期的快速增长，降低人均治疗费用才是王道。

人均治疗费用又可以再分解为两个大项目：药费和医疗服务费。根据目前的舆论趋势，医生系统已经成为弱势群体，再逼就没人做医生了，而且医生的收入要“阳光化”，医疗服务费还要上升，总费用控制不变那自然而然就是控药费了。

主观上有控药费的动机，客观上有控药费的空间，因此即使有2016年版新医保目录的调整，“两保合一”带来的目录扩容和原有报销限制条件放宽对工业的短期利好，但鉴于医保总费用严格控制的需求，医保支付价只会更倾向于向最低价的方向去制定，如安徽医保支付指导价就是按全国最低价调整医保支付标准。

一直有传闻支付标准将以省为统筹单位，以市为具体制定部门。这意味着企业对产品医保支付价的维护将要下沉到以市为单位——以往只需要产品进入省级医保目录，省代负责产品中标，基本全省的医保支付价就可以确定了；但是一旦医保支付标准的制定权力下放到地级市，就意味着省代将要面对地级市医保支付价格的维护职能。

进省平台药品目录≠在医院销售

2016年医改城市扩容到200个，未医改试点城市138个，医改试点城市已经覆盖过半。11个医改试点省份中，除江苏宿迁市没有成为医改试点城市，其余108个城市都属于医改试点城市，而未进行医改试点省份中，基本每个省都有城市被作为医改试点。据悉2017年医改城市的数量还将进一步扩容。

医改试点城市基本都可以有各自药品采购规则，这意味着省平台的价格只能是第一轮的产品淘汰，剩下的是——质量层次——通用名——剂型——规格依次遴选的产品；这些产品还需要经过医院采购最终才能完成药品采购流程。医改试点城市的规则与省平台不一致，省代就要加强各医改地级市的招标管理。

从三明模式和上海、深圳GPO模式的结果来看，一是各地级市的商业公司数量进一步被压缩，二是省级平台的目录和价格有可能不被认可，三是产品最终价格有可能只能支持医院/医联体的代理商的费用，甚至市代分销的空间也不复存在。

省代终极挑战：两票制+营改增

毫无疑问，“两票制”在2017年正式落地是省代的最大挑战。

CSO是省代转型的最好方向，一般在不亏药品保证金的基础上，省代销售多少算多少，工业以往对省代的约束并不是非常大。

但是CSO是服务外包制，和省代以往的分销制不一样，CSO将会以结果为导向，若完成不了合同履约的要求，工业可以不和省级代理继续签约。

在这样的情况下，省代若要转型CSO就必须要加强对医院的控制能力，有自营团队的省代将会更容易在CSO转型中获得优势。

正如上文所说，医保支付价也罢，药品招标也罢，以往以省为单位的所有价格将要下放到医改地级市，大部分省在本轮省级招标后，未来除了和其它省最低价联动价格外，基本上就倾向于延续现有的招标模式，省代维护省级平台的功能重要性下降，市级代理商的重要性将被提高。这意味着只有省级政务功能和普通分销功能的省代将要面临具有同样功能的商业企业的取代。

工业启示：产品决定模式

2017年，以往对一个省的市场准入管理从“省级招标目录+省级中标价+省级医保目录”可能要转变成“省级招标目录+省级中标价+省级医保目录+省级医保支付指导价+市级（医联体）招标目录+市级（医联体）议价+省级医保目录+省级医保支付指导价+市级医保支付价”，省代以往的职责未必能胜任市级的准入工作。

而那些以往过度依靠省级代理商维护市场准入的工业面对药品不断降价的压力，必然是从省级代理商的市场准入费用中拿出一部分给市级代理商，产品由市代负责分销，这与我国压缩流通层级的政策大环境并不符合。