近日，国务院医改办网站以简报的形式低调发布了两份公立医院改革评估和督查报告。这两份报告分别为《城市公立医院改革试点评估报告》（以下简称“《评估报告》”）和《县级公立医院综合改革督查报告》（以下简称“《督查报告》”）。前者由国家卫生计生委、财政部、国务院医改办会同有关部门，对第一批17个国家联系试点城市和福建省三明市公立医院改革情况进行评估后形成，后者则由国务院医改办牵头，在对有国家试点县的29个省份医改工作督查的基础上形成。

尽管是两份官方报告，但却罕见地指出了改革中的种种问题，并提出了相应的建议。如《评估报告》指出，“看病难、看病贵”问题仍然比较突出，公立医院逐利机制尚未完全破除。患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过50%，超过1/5的患者认为看病贵。一些公立医院虽然取消了药品加成，但其逐利机制尚未得到有效遏制，药占比并未出现明显下降，甚至出现了以检查、化验养医的情形。

诸如“改革没有抓住主要矛盾”、“个别地方出现懒政、怠政现象”、“支付制度进展滞后”、“对调整利益格局怕承担改革风险”等表述虽然司空见惯，但出现在政府部门的调查报告中却并不鲜见。这一方面说明改革确实存在诸多问题，另一方面也说明政府试图去面对并解决问题。而报告释放的信号是，所有这些问题都将成为下一步改革的着力点。

药品零加成不能破除医药补医

《评估报告》指出，6个试点城市对全市所有公立医院取消了药品加成，并建立了通过调整医疗服务价格、财政适当投入和医院自行消化等多方共担的补偿机制。截至2014年5月，试点城市取消全部药品加成的公立医院（共计115所）减少的账面加成收入中，调整医疗服务价格补偿81.44%，增加财政投入补偿3.66%，其他渠道（主要是药商返利）补偿7.78%，医院自己消化7.21%。

县级医院层面，《督查报告》给出的数据显示，截至2014年12月1日，全国66%的县（市）取消了药品加成，国家试点县基本已全面取消，10个省份全面取消。医院取消药品加成减少的合理收入，除北京市（尚未实施）和浙江省主要依靠调整医疗服务价格补偿，青海省和陕西省主要依靠增加政府投入补偿外，其他省份均通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

《督查报告》指出，破除“以药补医”的改革有待进一步深化，县级医院逐利机制不同程度存在。县级医院医药费用水平与人民群众期盼有一些差距，具体原因包括药品价格虚高的问题比较普遍，县级医院取消药品加成后没有全部补偿到位，部分医院医务人员收入与业务收入间接挂钩等。

与惯常“取消药品加成，破除医药补医”的官方表述不同，《评估报告》指出，取消15%的药品加成仅能切断医院层面“医”与“药”的收入联系，不能从根本上破除以药补医，更难以解决医生逐利问题。破除以药补医必须同步推进取消加成、药品定价、流通、招标采购机制改革，挤压药价水分，大幅降低虚高药价。同时推进基本医保支付方式改革，引导医院和医务人员规范行为、控制费用。这也能够为医疗服务价格调整腾出空间。

医疗服务价格调整空间有限

医疗服务价格调整是城市公立医院改革的重要内容。从调价方式看有两种做法：一种是以取消15%药品加成政策核定医院减少收入的总量，对部分医疗服务价格进行调整。另一种是取消药品加成后，根据医院总收入及运行情况进行综合调价。《评估报告》认为，第二种方式较为科学合理，能够保证公立医院正常运转，但需要进行精确计算，对调整幅度的把握有一定难度。三明市根据腾出药品费用空间逐步推进的做法具有借鉴意义。

《评估报告》认为，价格调整面临着四个问题。一是空间小，由于药品和耗材价格居高不下，医疗服务调价空间有限；二是不系统，存在