近日，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，在2014年深化医改重点工作中，“公立医院改革”位列各项任务之首。

其中明确提到，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的地区，原则上不再扩大公立医院规模；严格控制公立医院床位规模和建设标准。在“一号难求”“一床难求”的当前，公立医院的扩张有其客观原因，但超常规的外延式扩张模式带来重重隐忧，折射了当前医改面临的突出矛盾。

然而，“瘦身”，仅仅是第一步。

自上世纪末以来，迅速崛起的医院大楼越来越多，这是正常的发展吗？一个现象也让人们感到困惑——在一座座医院大楼拔地而起、规模不断扩大的同时，“看病难、看病贵”的声音却并没减弱。

山东临沂市人民医院床位突破3000张、四川大学华西医院约5000张、郑州大学第一附属医院近8000张……近年来，各级公立医院越建越大。据统计，全国单体医院规模超过4000张病床的超过10家，而美国规模最大的医院床位只有2200张。

大医院为何扩张？有关专家指出，首先是医疗体制和就诊秩序不合理的外因。按照医院分级制度，三级医院主要任务是诊治疑难重症，以及医学教学和科研。但由于医保“一卡通”对患者就医并无限制，而且各级医院之间的医疗服务价格和医保支付方式并无明显的梯度差异，大医院面临沉重的就诊压力，不能不想尽办法扩充床位。

此外，优秀的医疗资源过度集中在大城市，北京的医院不只是给北京及周边百姓看病，更是给全国的病人看病，由此带来“一号难求”以及交通拥堵等“城市病”的加剧。

事实上，大医院人满为患，二级医院却门可罗雀，多数面临生存危机，医生和设施闲置，造成大量浪费。有专家坦言：“看病难的根源，并不在于大医院不够大，而在于中型或小医院不够强。”

公立医院“贪大”，客观上为病人向大医院集聚提供了便利，而中小医院利用不足、社区医疗发展缓慢，势必导致医疗资源浪费，使整个卫生系统不得不支付巨大代价。随着大医院不断扩张，资源两极分化将进一步加重，合理的分层就医秩序无法建立。

“公立医院加剧扩张将会挤占民营资本进入医疗市场的空间，直接妨碍了医疗资源均衡化分布的目标，不利于多元竞争格局的形成。”一位民营医院负责人坦言，“这几年，公立医院的扩张越来越强劲。现在公立医院是参天大树，民营医院是小树。给大树浇水，小树也需浇水。参天大树越长越大，怎样才能让这棵小树也得到快速的成长？”

针对公立医院扩张和医疗资源分配不均衡的问题，日前国家卫计委发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，提出严格控制公立医院床位审批、严格控制公立医院建设标准、严格控制公立医院大型医用设备配置、严禁公立医院举债建设的要求。

缩减公立医院规模，不只要靠行政命令，更要建立有利于医院和医生健康发展的体制机制——

抑制扩张：科学激励重在制度

“别看大医院的日均门诊量很高，但一半以上处理的是小病、常见病、多发病。”国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党委书记饶克勤指出，公立医院扩张的根源还在于制度安排问题：

一是没有正常的就诊秩序。到大医院看病的患者有一半以上看的是小病、常见病、多发病。医生的价值没有得到很好体现。比如北京挂一个专家号通常是14元，很多小病都挂专家号，浪费了医疗资源，市场机制没有发挥相应作用。二是大医院的支付方式亟待改变。目前，大医院多是按项目、按药品加成支付，这就形成医院追求多开病床、多开药的局面。

“控制公立医院的扩张趋势，不能只靠行政命令，关键是要从体制机制上建立公立医院和医生生存发展的正确激励机制。”饶克勤强调。

他指出，只有政府与医院、医保与医院间建立科学的补贴机制，只有医院建立科学的支付制度，变“按项目支付”为“按人和病种支付”，才能从根本上弱化医生和医院追求利益的动力，让医生更讲成本，更多使用基本药物目录的药品。此外，提高医务人员的薪酬，不能通过开药体现，而要通过看疑难病人来体现，这也需要建立科学的激励机制，正确反映医生的劳动价值。