几年前那场轰轰烈烈的“抗菌药物临床应用专项整治活动”因提出抗菌药物三级管理办法以及严厉处罚违规医生而被业界誉为”史上最严限抗令”。从此，“抗菌药”这个话题在很长一段时间内都占据着各大医药网站的头条，成为医药人津津乐道的焦点话题。

当年众多医院都纷纷表示整治活动成效显著，抗菌药的使用量显著下降。活动结束又过去了3年，遵循今天不行动，明天将“无药可用”的行动宗旨，我们重拾“抗菌药”这个话题，再次关注目前上海市抗菌药物的临床使用情况，探究推行数年的药品政策是否真正给抗菌药物合理应用带来了巨大的变化。

表1 、已出台的抗菌药物管理相关政策

我国政府和卫生行政部门历来高度重视抗菌药物的合理使用问题，连年颁布一系列相关政策和措施（表1），虽然抗菌药物的使用率已经从20世纪90年代的40%左右下降到目前的21%，但在样本医院购入药品总金额中所占份额依旧位居各治疗大类前列。研究发现，上海市抗菌药物的费用支出紧跟国家抗菌药物相关政策出台的步伐（图1），只有在国家相关政策干预下抗菌药物的费用支出才会得到短暂的好转，并且国家相关政策的监管期仅能维持半年至一年。所以至少是上海市对抗菌药物临床合理应用并未引起高度的重视且执行力度不大，它的临床费用的下降完全是被动压制的，不是医疗行为发生的过程中遵循药物合理应用的准则有意识的控制约束而是应对国家政策无奈之举。这种情况一方面提示国家政策推行实施难度大、监管长效机制不健全，另一方面提示抗菌药物合理应用尚需得到全社会的共同努力。

图1、 2011-2015年抗菌药物药费增长与医院总体药费增长对比图

数据来源：中国医药工业信息中心 医院处方分析系统（RAS）

从政策的微观层面我们捕捉到了抗菌药物使用中的某些不合理因素。

早在2011年卫生部医政司发布的《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》（卫医政疗便函（2011）75号）就规定三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级应用不得超过35种，三四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规，碳青霉稀类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不得超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

2015年8月下达的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发（2015）42号）以附件形式对抗菌药物临床应用管理评价指标及要求做了进一步修订和完善，内容包括：抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、应用抗菌药物前微生物标本送检率以及处方点评比例等指标。

对照目前上海市二三级综合性医院临床品种品规使用情况（表2、表3）我们发现：自2015年8月《通知》发布后，四季度二三级综合性医院的抗菌药物使用品种数相对全年品种数均值都有明显下降，三级综合性医院全年均值显示有60%医院抗菌药物使用品种>50种，而四季度仅有两家医院超标；二级综合性医院全年均值显示有87%医院抗菌药物使用品种>35种而四季度仅有一半医院超标。

尽管2011年以来，国家对各级医院抗菌药物品种数已作出严格限制，但是直到今日我们看到的全年品种数均值依然是大部分超标，小部分达标，二级综合性医院甚至没有几家达标，政策的执行力和长效性令人唏嘘。同时在2015年的《通知》中特别指出一些临床价值高、价格低廉的药物不再受抗菌药物品种数限制，因而我们未将复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶计算在内，所以一道政令瞬间砍去的正是泛滥而不必要的抗菌药物品种，那么这些品种多久（一个季度？半年？一年？）又会重新回到医院药品目录中来又将是个未知数。

表2、 三级综合性医院抗菌药物品种品规数