有人指望医保出招，比如直接去大医院看病的，就少补偿，甚至不补偿。然而这不是咖啡涨了价，大家就每星期少喝一杯的问题。生死大事，谁都想先找信得过的医生。

既有民心所向，又有万亿投入加持，政策落地为何还是困难重重？究竟是手段不给力，还是方向出了错？动脉网编辑了这篇由医改专家、中国医疗保险研究会秘书长熊先军所撰写的文章，全方位解读分级诊疗体系的内涵、面临的问题，以及改革路径。

对于分级诊疗的作用和意义，全社会几乎没有异议，就是医疗资源配置达到最佳状态，能产生最佳的成本效益。面对我国医疗体制改革陷入困境的现状，大家都认为“分级诊疗”是一剂治疗医疗体制的好药，应当在政府主导下作为一项“制度”建立起来，除了相关部门要发文规定各级医疗机构的业务范围和界定各级医疗机构功能之外，还强调“三医联动”，要求医疗保险部门拉大对参保患者在各级医疗机构就诊的支付比例。有些学者甚至提出，应当由医疗保险部门作出行政性规定，要求患者必须先到基层首诊，然后转诊，否则不给报销。理由是这是国际先进经验，英国就是这样规定的。

毫不否认，无论在英国、德国还是台湾，全科医生提供的基础医疗服务占了医疗服务的主要部分，患者就医一般是先去看全科，通过转诊才去（不是才能去）专科或住院。这种有序的服务模式确实先进、有效率，是我们求之若渴的东西。然而，形成这种良好的分级就医秩序，绝不像我们仿制进口产品那样简单，把外国的图纸拿过来就可以生产出相同的产品。“知其然”但不“知其所以然”是这几年医疗卫生体制改革学习国外经验中最经常犯的错误，比如基本药物制度、全科医生签约制度、国家药品谈判制度、全民免费医疗制度等。“东施效颦”成了我国医疗卫生体制改革重复多年的故事，目前，在推进分级诊疗中似乎也存在这种趋向。

分级诊疗到底是什么？

首诊在社区、转诊到专科住院是分级诊疗程序性的描述，不是分级诊疗的性质或属性。分级诊疗是某些人讲的一种“制度”吗？是一种“管理体制”吗？是不是真的存在某些人说的“在改革开放前我国曾经建立过分级诊疗制度”？笔者认为：

第一，分级诊疗不是一项单独的制度，而是良好的医疗制度运行的结果，是医疗服务体系的一种良性状态。

无论是考察英国还是德国，并没有发现其有专门的法律将分级诊疗作为一个制度进行规范，而是将分级诊疗作为医疗服务体系管理制度、医疗保障制度追求的目标。也就是说，分级诊疗是其所有医疗、医保制度运行产生的制度结果，而不是制度的本身。英国和德国之所以有分级诊疗的结果，其制度的基础是有开放、竞争的医师自由执业管理制度和以私立诊所为主的门诊医疗机构开业管理制度。政府的区域医疗规划，并不是强制性地进行所有制选择，医疗机构的功能分级以及患者的就医取向，都是在这些管理制度下长期自然形成的结果。

英国对诊所医生服务的按人头付费、德国对诊所医生服务的按项目点数付费，并不是为了建一个“分级诊疗制度”的配套政策，更不是为了强行要求患者到基层首诊的制度规定，而是因为医疗制度产生了分级诊疗的良性结果，医保依据这样一个良性结果进而采取合适付费方式，达到最好的成本效益。这种因果关系和内在逻辑，我们必须清楚。

第二，分级诊疗不是医疗机构在地理空间上的分开和指令性功能分级，而是医疗服务在功能上的连续。

各级各类医疗机构必然存在于各自独立的地理位置，这是一种自然状况。有人认为，国内的分级诊疗没有形成，是因为三级医疗机构有普通门诊，建议规定三级医疗机构撤销门诊（传说上海将这样），在空间上形成分级诊疗的格局。德国、英国的大型医院本身提供住院、急诊和专科门诊服务，确实不提供全科诊疗服务，但其医院的区域内却有不少全科诊所，甚至有些诊所租用的是医院的房屋。