PD-1抑制剂的横空出世对黑色素瘤乃至整个抗肿瘤药物的开发有着深远的影响。默克和施贵宝的投资力度、开发策略、临床设计、以及上市申报都堪称完美，成为现代新药开发的金标。施贵宝的PD-1抑制剂nivolumab（商品名：Opdivo）率先在日本上市，用于治疗晚期黑色素瘤。默克的pembrolizumab（商品名：Keytruda）是在美国第一个上市的PD-1抑制剂，治疗已经接受过ipilimumab治疗但仍有进展，或对ipilimumab和BRAF抑制剂双重耐药的BRAF V600基因变异的晚期黑色素瘤患者。Keytruda从招募第一个受试者到获得PDA的加速批准仅仅花费了3年左右的时间，按照福布斯Matthew Herper的话说“如果再有人向你说因监管复杂导致抗癌药的审批总是缓慢、艰难的话，默克的pembrolizumab就是一个反证”。

我们也多次讨论过，现代制药工业me-too类药物的开发在多数疾病领域渐渐失去竞争力，大多数制药巨头主要的研发投入逐渐向具有突破性的新疗法倾斜。比如默克花重金确保pembrolizumab走在PD-1开发的前列，其研发总监Roger Perlmutter甚至要求手下的项目团队解释为什么把预算韵给其它新项目，而不是继续追加pembrolizumab的投入。结果是pembrolizumab果真在美赢得首创PD-1抑制剂地位。那么这是否说明Keytruda能保持在黑色素瘤疾病领域的领先地位，和其它同类产品相比赢得主要的销售份额呢？下面作者以美国黑色素瘤市场为例，简单介绍现行黑色素瘤的标准疗法，解释Keytruda和现行标准相比的优势和潜力所在，并分析和其它在研产品相比的竞争力。

黑色素瘤（melanoma）在中国很罕见，即使在美国也是较少见的一类皮肤癌。黑色素瘤恶性较高，如果发现得晚死亡率非常高。据保守估算，美国2014年新增黑色素瘤病例大约7万6千人，死亡人数估计9710人。而且黑色素瘤的发病率继续攀高，增幅尤其在男性中居所有癌症发病率之首。与其他恶性肿瘤一样，黑色素瘤的预后取决于初始诊断时的分期，其中局部型（AJCC Ⅰ或Ⅱ期）在美国新诊断患者中占82-85%、区域转移型（AJCC Ⅲ期）占10-13%、远程转移（AJCC Ⅳ期）的患者占2-5%。肿瘤厚度小于1毫米的局部型病变患者预后良好，5年生存率的患者数超过90%。但远程转移黑色素瘤患者的预后非常低，长期生存率通常小于10%。当然也不排除一些患者因生物学特性独特而进展缓慢的个案。

在2011年之前，早在1975就获得美国FDA批准上市的老药—达卡巴嗪（Dacarbazine）化疗是治疗转移性黑色素瘤的主要手段。达卡巴嗪是DNA烷基化类细胞毒素，不仅副作用大，而且应答率只有10%左右，1年生存率只有36%。自2011年以来，美国FDA在Keytruda之前批准了ipilimumab（2011）、聚乙二醇干扰素α-2B（2011）、vemurafenib（2011）、dabrafenib（2013）、和trametinib（2013）等5个黑色素瘤新药上市，明显改善了黑色素瘤的治疗现状。其中施贵宝的Yervoy（通用名：ipilimumab）是抗细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA4）的单克隆抗体，虽然Yervoy和达卡巴嗪相比的应答率改善不大，但能明显改善患者的总生存期。Zelboraf（通用名：Vemurafenib）和Tafinlar（dabrafenib）是小分子BRAF抑制剂，能把BRAF V600基因突变患者的应答率提高到百分之五十以上，总生存期也有所延长。Mekinist（通用名：trametinib）是首创MEK抑制剂，虽然Mekinist单药治疗的应答率只有22%，但Tafinlar和Mekinist的复方组合能把应答率提高到67%，在今年1月获得FDA的批准上市。但遗憾的是采用后三种小分子抗肿瘤药治疗后通常产生耐药性。下表列出NCCN最新版（2014年第4版）指南治疗转移性或不可手术的黑色素瘤患者的优选和替代系统治疗方案。

表1、NCCN最新版（2014年第4版）指南治疗转移性或不可手术的黑色素瘤患者的系统疗法。

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