湛江市不断创新医保“湛江模式”，特别是建立大病保险制度，并通过“三医”联动，让城乡医保更好地发挥杠杆作用。

10日至11日，国务院医改办副司长姚建红一行对医保“湛江模式”进行为期两天调研。

据了解，2009年，湛江市在充分利用原有医保管理服务体系的基础上，改进服务方式，提高管理效率，整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，并引入商业保险参与管理。2012年又率先开展城乡大病保险，逐步在欠发达地区走出了一条“城乡一体，市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。

湛江市副市长梁志鹏表示，湛江市不断创新医保“湛江模式”，特别是建立大病保险制度，并通过医疗、医保、医药等“三医”联动，让城乡医保更好地发挥杠杆作用。积极引导群众根据诊疗需要合理就医，逐步健全“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度，让参保人员能得到更廉价、便捷、及时、安全的医疗服务，有力地推动医改进一步深化。

在城乡居民医疗保险基金管理方面，湛江市的作法是严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，同时建立大病医保信息通报制度和保险承办激励约束机制。

湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍说，以改革付费方式为突破口，结合医保基金的承受能力以及医疗卫生资源的分布实际，建立完善了“总量控制、病种加定额，按月预付，年终清算，合理补偿”的支付制度。扭转了当初医保资金支付大亏损的局面，初步实现了医保资金收支平衡的总体目标，促进医院、经办机构，参保患者三方和谐共处及医保事业的可持续发展。

冯志强称，由政府主导与市场机制相结合的大病医保制度，在拓展和延伸基本医疗保障功能，有效地缓解参保居民“因病返贫、因病致贫”的方面，已经取得了实实在在的成效。

目前，湛江市医保覆盖率达98%，乡镇卫生院、一、二、三类医院报销比例分别为85%、80%、70%、50%，大病保险最高支付限额一档提高到30万元，二档50万元，乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施普通门诊统筹。

那么，什么是「湛江模式」？以下是来自《瞭望》新闻周刊2014年的报道，供你参考。

医保“湛江模式”，初步实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢的新医改格局。作为全国率先探索医疗大病保险、率先引入商业保险机构参与医保管理的湛江，在先行先试提供一系列改革经验的同时也正面临一些新问题新考验。其中医保信息化水平不高、风险共担机制欠完善、基层经办力量薄弱等难题成为制约湛江深化医改的瓶颈。

探索医保改革的“湛江模式”

广东省湛江市是一个人均GDP仅为全国平均水平70%的欠发达地区，约有800万人口，民生负担相对较重。正是基于市情和财力的考量，湛江市结合实际创建了医保“湛江模式”，初步实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢的新医改格局。

“湛江模式”之所以能取得成功，一是实行市级统筹，推进城乡居民医保一体化；二是将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供大额补充保险。

本刊记者调研发现，过去，湛江市城镇居民基本医疗保险和新农合是两套体系、两项制度独立运行，其中新农合由卫生部门管理，县办县统筹；城镇居民医保由劳动保障部门管理、实行市级统筹。两套体系分割运行、政出多门，既浪费行政资源，又影响管理服务水平和保障水平的提高。

为此，湛江市从2009年1月起整合城镇居民医保与新农合两项制度，实行“两网合一”，统一归口到湛江市人社局管理，由社保部门具体经办。真正建立起统一的城乡居民医疗保险制度，实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。