上周，国家卫生计生委下发紧急通知，要求各地控制公立医院规模过快扩张，同时暂停审批公立医院新增床位，已经审批的，要严格按照批复规模建设，严禁擅自扩大规模。驱使公立医院盲目扩张的根源何在？危害几何？限制公立医院扩张会否加剧看病难？本期学术沙龙邀请前国务院研究室社会发展司司长、长期研究医改的朱幼棣和广东省卫生厅副厅长廖新波一同探讨。

探因

公立医院逐利轻公益

据悉，这次是国家卫生行政部门近年来首次以“紧急通知”的文件形式严控公立医院扩张。其中明确：每千名常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的地区，原则上不再扩大公立医院规模。这意味着公立医院不仅要控制总体规模，还要控制单体规模。

近一二十年来，我国公立医院越建越大。据统计，全国单体医院规模超过4000张病床的超过10家。“美国的公立医院2200张病床已经算规模很大，全美也就三四家”，廖新波说。

事实上，政府严令医院恶性扩建由来已久。自2004年起，卫生部及地方政府多次出台各种措施控制公立医院规模，禁止举债进行扩建。为何三令五申都制止不了扩张欲望？广东省卫生厅副厅长廖新波认为这是因为公立医院一直走市场化道路所造成的：“过往一部分公立医院想发展，不少地方政府或不拨款或拨款远不够发展，即便在经济条件较好的广东，政府对于公立医院的投入并不多。”忽略公益的公立医院市场化导致其走向逐利。对医院来说，有更多的病床、设备、医生就意味着更多的病人，而且一直以来以药养医没有改变，病人在某种程度上在维持医院的经营。

恶果

公立医院无序扩张有悖医改方向

市民不禁要问，公立医院现有规模尚且看病难，瘦身后可能更好吗？

事实上，公立大医院近年来一直扩张病床数和设备的情况下，医疗费用高、市民的看病轮候久等问题一直没有得到缓解。2005年至2012年，患者自付部分占医疗支出比例从50%降到30%，但2012年人均实际支出的医疗费用是2005年的1倍多。“目前大部分公立医院因为负债扩建，只好在病人身上开药、开检查单来增加收入，最终苦的还是病人，为了增加收入，直接导致过度医疗。所以现在卫生部再一次提出限制公立医院扩张，是有其历史原因。”廖新波说。

其次，目前就广州来说，三甲医院日门诊量已达到五万多次，病人高度集中。国家卫生计生委统计显示，2012年全国公立医院有122.6万名医师，民营医院只有17.8万名;从医院等级看，1624家三级医院拥有约53万名医师，而6566家二级医院也只有61万多名医师。公立医院医生多、病人多，大小病通杀，公立医院越做越大，几乎把基层的医疗资源、病人资源都往上吸收，不但对基层医疗的发展十分不利，还严重阻碍了社会办医的进度。这显然与医改目标的“保基本、强基层、建机制”是大相径庭的。

对策

资源流动夯实基层医疗队伍

一直研究医改方案的朱幼棣认为，在目前医疗卫生服务改革进入到深水区的时候，公立医院再继续做大做强，对未来进一步的改革不是很有利。只有通过合理的资源流动，让社区医院这一类的基层医疗有人才、有设备，引导医疗资源下沉基层，强化县级公立医院建设，着重提升县医院医疗技术水平，才能让患者对基层医疗有信心。

廖新波则认为，接近三十年的医改都没有把基层医疗基础夯实，证明政府仍然太依赖市场，政府需要对基层服务医疗做加法，就要出手做好规划。要改变病人往上游，削弱基层服务能力，医生缺乏积极性，社区医院越做越差的问题，就要从支付制度上对基层医疗做有效激励，用医保制度来进行系统的设计，对基层医疗的报销适当倾斜，才能改变患者明知大医院看病贵、人力成本高都依然坚持去大医院的现状。

热点释疑

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焦点：限制了公立医院的规模，医疗资源就能有效流动吗？

朱幼棣：控制医院规模是第一步，下一步要让医生流动起来。现在的公立医院通过自身的事业编制、职业晋升，把医生这个最活跃的资源跟医院捆绑起来，把医生限制在医院。限制了公益医院规模之后，除了住院医生以外，让门诊的医生可以解放出来，既可以自己开诊所，也可以在医院工作。