医生在处方中，究竟是如何开具治疗性用药与辅助性用药？

众所周知，肿瘤是严重威胁居民健康的一种疾病，其高昂的治疗费用，更成为患者沉重的经济负担。不久前，网上一则新闻令笔者震惊：一项针对北京地区的调查发现，门诊肿瘤患者中70%以上的处方金额都花在了辅助用药上。如此喧宾夺主，这些肿瘤辅助用药到底是何方神圣？医生在处方中，究竟是如何开具治疗性用药与辅助性用药？带着这份好奇，笔者以同样为特大型城市的上海为例，对上海市市各类型样本医院2012－2014年肿瘤类科室中药品的应用情况进行数据统计，分析上海地区肿瘤治疗过程治疗性与辅助性药品使用现状。

抗肿瘤药物占比逐年递减，不同类型医院占比差距大

据RAS， 2012-2014年综合性医院中抗肿瘤药物处方金额占比逐年递减，三级医院从29.3%降至27.7%，二级医院抗肿瘤药物处方金额占比从19.0%降至16.1%；肿瘤专科医院则稳定在40%，高于综和性医院。细分到科室看，综合性医院处方抗肿瘤药最多的是肿瘤内科，肿瘤专科医院则是肿瘤外科，不同类型医院的肿瘤内外科在抗肿瘤药占比的差距颇大（表1）。

            表1:2014年肿瘤内外科抗肿瘤药处方金额占比

单从处方金额占比一个指标就不难发现，综合性医院与专科医院在抗肿瘤药的使用中有明显差别，我们可以通过RAS具体剖析各类别医院的肿瘤科室处方结构。在表1的四个科室中，笔者挑取金额占比差距最大的肿瘤外科门诊来进行分析。结果表现出综合性医院中该科室联用处方最多。三级医院开具二联处方最多，单品种处方次之，三联处方再次，三者张数总和占科室张数的90%；而二级医院则以三联、四联处方最多，单品种处方最少。专科医院开具单品种的处方最多，占总体科室处方量近50%，随着联用品种数增加，处方张数递减。

综合性医院中，三级医院处方内容可概括为免疫增强药、有免疫增强功能的中成药的单独使用及联用。如：康莱特软胶囊+芪胶升白胶囊，胸腺五肽+复方斑蝥胶囊，复方斑蝥胶囊，胸腺五肽。二级医院处方内容为以减轻消化道不良反应的抑酸药物为主，且中成药、西药联合使用。如：奥美拉唑+铝碳酸镁+莫沙必利， 复方消化酶+枳术宽中胶囊+莫沙必利，奥美拉唑+铝碳酸镁，枳术宽中胶囊。

肿瘤专科医院中，以肿瘤治疗性药物为主导，品种联用少，处方结构简单。金额最多的处方为替吉奥胶囊、卡培他滨、舒尼替尼等抗肿瘤药物的单处方，或是这些药与帕洛诺司琼等止吐药的联用。此外金额前列处方中，还有干扰素、胸腺肽α1这两种免疫增强药。

中成药、免疫增强药是肿瘤科室中辅助类用药金额两大巨头

在前面的分析中可以发现，综合性医院开具最多的处方中很难见到抗肿瘤药的身影。看来比起开篇那则新闻“北京门诊肿瘤患者中70%以上的处方金额都花在了辅助用药上”，上海的肿瘤患者在辅助用药方面的花销也是只多不少，那么患者的药费究竟花在了什么地方？

肿瘤作为一种治疗机理复杂，治疗周期漫长的疾病在治疗过程中不可避免地会产生一些近、远期毒副反应，如何合理应用抗肿瘤辅助用药将这些毒副反应降至最低程度，改善患者的生存一直是近年临床讨论的焦点。通过参考文献及药品说明书查阅，可将抗肿瘤辅助药分为中药（包括中成药、中药材）、免疫调节剂、保肝药、抑酸药、镇痛药、止吐药、升白细胞药。RAS样本医院2014年不同类型的抗肿瘤辅助药处方金额及构成比见图1。

综合性医院中，三级医院处方最多的辅助类用药类别依次为：中成药、中药材、免疫增强药、镇痛药、保肝药。二级医院依次为：中成药、免疫增强药、保肝药、抑酸药、镇痛药等。中成药、免疫增强药无疑是使用最多的辅助类用药，但三级医院有另一个用药特点：中药材即中药饮片的使用金额占比很大，达到11.3%，高于其他类型医院，随着中医中药近年来的推广，中成药价格越来越高，其成分固定，不如中药饮片可因人而异，辨证施方，患者可能会更乐于选择医院配置的中药饮片代替中成药进行辅助治疗。这也许将来会成为新的肿瘤辅助用药发展趋势。